В последнее десятилетие все большее значение придается эндоваскулярным операциям на сонных артериях. Все еще на стадии разработки находятся методики устранения окклюзий сонных артерий, соответственно, накапливаются данные об их эффективности. Хотя имеется некоторый опыт лечения расслоений сонных артерий и экстракраниальных аневризм, в основном, при этом применяют те же методы, что и в случае с другими периферическими артериями. В этом разделе освещаются эндоваскулярные методики, используемые для лечения симптомных атеросклеротических поражений артерий.
Техника эндоваскулярных операций на сонных артериях
Еще до вмешательства всем пациентам должна быть назначена максимально возможная медикаментозная терапия. Всех пациентов должен проконсультировать опытный специалист, занимающийся лечением инсультов. У нас в Шеффилдском институте сосудов (Sheffield Vascular Institute), пока еще не узаконено использование МРА. Поэтому, перед вмешательствами всем пациентам рутинно выполняется ангиография дуги аорты, позволяющая оценить состояние устьев ее ветвей и исключить наличие неблагоприятных анатомических особенностей. Данное исследование позволяет обсудить каждую конкретную ситуацию с коллегами и определиться с объемом вмешательства, решив, что показано пациенту: стентирование артерии или КЭА.
В настоящее время перед стентированием в большинстве клиник пациенту назначают два препарата с антиагрегантной активностью. Результаты рандомизированного исследования, проведенного в Шеффильдском отделении , в котором сравнивалась эффективность комбинации ацетилсалициловой кислоты и клопидогрела с комбинацией ацетилсалициловой кислоты и антикоагулянтов, вводимых в течении 24 часов пациентам, подвергающимся стентированию, свидетельствуют о значительном преимуществе комбинации двух антиагрегантов, как в плане уменьшения числа осложнений, так и в плане улучшения проходимости стентов. Мы рекомендуем дополнительно к ацетилсалициловой кислоте за 2 недели до операции назначать пациенту 75 мг клопидогрела в день и продолжать его прием, по крайней мере, еще в течение 4 недель после стентирования.
Базовые методики продолжают совершенствоваться, но включают следующие основные этапы.
Обычным способом осуществляют бедренный доступ. Был предложен вариант непосредственной пункции сонной артерии, но он, вероятно, сопряжен с высоким риском формирования гематомы в месте пункции.
Внутривенно вводится 7500 Ед гепарина, затем гепарин вводят дополнительно, болюсно, в дозах, необходимых для поддержания активированного времени свертывания в пределах 200 с.
Селективно катетеризируют общую сонную артерию, для этого используют катетеры обычной формы (Headhunter 1,Sidewinder, Vitek).
В наружную сонную артерию устанавливают жесткий проводник. По жесткому проводнику вводится подходящий направляющий катетер или длинный интродьюсер. Его кончик должен располагаться на 2-3 см ниже бифуркации. Размер направляющего катетера или интродьюсера определяется диаметром системы доставки стента. Обычно используется 6 Fr и интродьюсер или 8 Fr направляющий катетер.
Измеряют размеры внутренней и общей сонной артерии. В зависимости от размеров внутренней сонной артерии выбирают размер защитного устройства (ловушки эмболов). Учитывая, что почти все стенты раскрываются, начиная от общей каротидной артерии, ее диаметр и определяет диаметр используемого стента.
С целью блокирования барорецепторов каротидного синуса в общую сонную артерию вводится атропин (0,6-1,2 мг) или гликопирролат 0,6 мг.
Через стенозированный участок внутренней сонной артерии проводят устройство защиты мозга (фильтр или окклюзирующий баллон), после чего его раскрывают. Стенозированный участок проходят за один раз, после того как кончик проводника установлен ниже основания черепа его (проводник) перемещать больше нельзя. После этого можно использовать систему доставки стентов размером до 5 Fr. В ряде случаев стенозированный участок можно пройти без предварительного расширения. Однако выраженность стеноза в одной из плоскостей может быть обманчивой, поэтому мы предварительно расширяем все стенозы до 3 мм. Время раздувания баллона должно быть минимальным.
К пораженному сегменту доставляется стент.
Стент дополнительно расширяют, что позволяет удостовериться в его адекватном прилегании к стенке артерии и пораженному сегменту. Вероятнее всего, избыточное расширение стента не требуется и многие специалисты в последнее время не стремятся к устранению небольших остаточных стенозов, чтобы не допустить избыточного расширения пораженного сегмента.
Выполняют контрольную артериографию, чтобы убедиться в отсутствии эмболизации мозговых артерий, после чего из артерий удаляют все инструменты.
Место пункции бедренной артерии закрывается с помощью герметизирующего устройства.
В случае использования устройств защиты мозга, основанных на реверсии тока крови, вместо направляющего катетера или длинного интродьюсера раскрывают именно это устройство и через пораженный сегмент проводят обычный 014 проводник.
Отбор пациентов
Безопасные вмешательства возможны только в случае тщательного отбора пациентов. Стентирование противопоказано при наличии окклюзий или видимых тромбов. Селективная катетеризация общей сонной артерии может быть затруднена или невозможна в случае сложного отхождения устья плечеголовного ствола от восходящей аорты или левой общей артерии каротис от плечеголовного ствола. Относительным противопоказанием к эндоваскулярной операции на сонной артерии служит выраженная извитость плечеголовного ствола или общей сонной артерии, т.к. при этом возможны сложности с осуществлением доступа. Извитость сегмента внутренней сонной артерии, расположенного выше стеноза, может воспрепятствовать использованию обычных систем защиты мозга, за исключением систем, основанных на реверсии тока крови. Кроме того, имплантация стента может осложниться петлеобразованием или окклюзией такого извитого участка сонной артерии. Во всех этих ситуациях предпочтительна КЭА.
Устройства защиты мозга
Наиболее серьезное осложнение эндоваскулярных операций на сонных артериях — эмболизация артерий мозга фрагментами атеросклеротической бляшки.
Разработано три метода предотвращения данного осложнения.
Окклюзия дистального сегмента сонной артерии раздуваемым баллоном. Терон устанавливал выше стенозированного сегмента внутренней сонной артерии защитный баллон и раздувал его перед установкой стента. Доступны коммерческие варианты таких защитных баллонов. Хотя основной принцип работы таких устройств достаточно прост, они характеризуются рядом недостатков. Они с трудом проходят через изогнутые пораженные сегменты артерий, баллон может повредить стенку артерии, в 10% случае окклюзия сонной артерии не переносится для пациентами, кроме того, во время окклюзиистенозированный сегмент сонной артерии оказывается невидимым.
Дистальные фильтры: в настоящее время разрабатывается все больше разновидностей таких устройств. Обычно для прохождения стенозированного участка фильтр должен находиться в свернутом состоянии. Он раскрывается лишь после прохождения стенозированного участка. Фильтр улавливает большую часть эмболов, которые могут образовываться во время манипулирования на стенозированном участке, и извлекается после окончательного расширения стента. Все эмболы он задержать не может, и именно они вызывают спазм внутренней каротидной артерии.
Принцип действия устройств третьего типа основан на создании реверсивного (обратного) кровотока внутри внутренней сонной артерии перед выполнением не ней какого-либо вмешательства. Для этого специальным баллоном, вводимым с помощью направляющего проводника, окклюзируют общую сонную артерию. Такой же баллон вводят в наружную каротидную артерию и окклюзирует ее. Затем дополнительный канал направляющего катетера чрескожно вводят в бедренную вену, что сопровождается появлением ретроградного кровотока через образовавшееся артериовенозное соустье.
Влияют ли устройства защиты мозга на исходы стентирований? До настоящего времени таких рандомизированных исследований не проводилось. Данные всемирного регистра, системного обзора литературы и отдельных клиник свидетельствуют, что эти устройства способствуют снижению частоты инсультов и смертельных исходов.
Результаты эндоваскулярных операций на сонных артериях
За последние два десятилетия издано много публикаций различного качества, касающихся стентирования. Опубликовано пять рандомизированных исследований, три из которых подверглись экспертной оценке.
Первое исследование оказалось весьма небольшим и было остановлено после набора 17 пациентов из-за высокой частоты инсультов в группе пациентов, которым выполнялось стентирование.
В исследовании CAVATAS было рандомизировано 504 пациента, части из которых (251 пациент) выполнялись эндоваскулярные вмешательства, части (253 пациента) — эндартерэктомия. Эндоваскулярные вмешательства в большинстве случаев (74%) заключались в ангиопластике. При этом использовались проводники и баллоны большого размера (0,035 дюймовые, 0,89 мм проводники и 5 Fr баллоны). Сейчас такие устройства не используются. Суммарная частота 30 дневных инсультов и летальность составили 10% для стентирования и 9,9% для КЭА (статистически достоверная отличий не выявлено). Разница заключалась в частоте неэмболических осложнений. В хирургической группе значительно чаще возникали параличи черепных нервов и чаще формировались гематомы. Через 3 года результаты (летальность и частота ипсилатеральных инсультов) также не отличались. Последний обзор, проведенный через 8 лет после начала исследования (не опубликованные данные), не выявил разницы в частоте инсультов спустя 8 лет после вмешательств.
Что касается третьего исследования , то пока опубликовано лишь его резюме. Оно было остановлено спонсором после рандомизации 219 пациентов как для стентирования, так и для КЭА. Частота 30 дневных периоперационных инсультов и летальность находились в пределах 12,1% для стентирований и в пределах 4,5% для КЭА.
В Лексингтонском исследовании рандомизировано 104 симптомных пациента, как для стентирования, так и для КЭА. Разницы в частоте периоперационных осложнений не было, ни в одной из групп пациентов не отмечено инсультов, а также не наблюдалось отличий в частоте рестенозов через год после эндоваскулярных операций на сонных артериях.
Недавно было завершено исследование SAPPHIRE . В нем участвовало 334 пациента с симптомными 50% и более стенозами, а также бессимптомными 80% и более стенозами. Части из них выполнялась КЭА, а части — эндоваскулярные вмешательства с системой защиты мозга Cordis Angioguard и установкой стентов PRECISE. Пациенты были отнесены к группе высокого риска открытого хирургического вмешательства, а в регистре исследования остались пациенты, удовлетворяющие критериям включения, но небыли рандомизированы. Только 30% из всех пациентов были симптомными, а у 25% показанием к вмешательству служили рестенозы после предшествующих КЭА. Именно поэтому почти у всех пациентов риск открытого вмешательства оказался высоким, но при этом риск инсульта не был высок. Конечной 30 дневной целью исследования служила суммарная оценка 30 дневных инсультов, летальности и инфарктов миокарда, а конечной годичной целью — оценка суммы конечных 30 дневных результатов плюс годичной летальности и частоты ипсилатеральных инсультов. Через 30 дней выявлена значительная разница, свидетельствующая в пользу стентирования сонных артерий, т.к. они сопровождались меньшим числом инфарктов миокарда (в случае со стентированием суммарная частота 30 дневных осложнений 5,8%, а в случае с КЭА — 12,6%). Через год комбинированные конечные результаты эндоваскулярных операций на сонных артериях также свидетельствовали в пользу стентирований, независимо от того, какие данные анализировались (данные о пациентах, начавших получать лечение, либо о пациентах, получивших лечение). В группе пациентов, которым производилось стентирование, реже требовалось повторное вмешательство по клиническим показаниям. Однако, представляет интерес факт, что у пациентов с бессимптомным вариантом поражения сонных артерий как КЭА, так и стентирование сопровождаются 5,4% 30 дневным риском смерти/возникновения инсульта. Учитывая достаточно высокий уровень риска, неврологически асимптомным пациентам эндоваскулярные операции на сонных артериях не показаны.
Недавно проведенный метаанализ пяти этих исследований, данные о которых имеются в Кокрановском регистре, не выявил разницы в 30 дневных результатах обоих методов лечения (относительный риск 0,99, 95% доверительный интервал: 0,66-1,48) . Широкий доверительный интервал свидетельствует о необходимости проведения дальнейших исследований в этой области.
Рестенозы
Истинную частоту рестенозов после стентирований определить сложно. По данным исследования CAVATAS , частота годичных рестенозов (сужение просвета артерии более чем на 70%) оказалась достаточно высокой (18,5% рестенозов в случае стентирования сонных артерий, вместо 5,2% в случае КЭА), но она не подкрепляется соответствующим увеличением годичного риска инсульта. В других исследованиях выявлена меньшая частота рестенозов. В исследовании CAVATAS, стентирование выполнялось только 26% пациентов. Путаница обусловлена тем, что ультразвуковые методы исследования не позволяют надежно оценить степень выраженности рестеноза стентированных артерий. Также следует отметить, что по данным исследования SAPPHIRE, повторные вмешательства чаще требовались после КЭА.
Стентирование пациентов с риском открытого хирургического вмешательства
Результаты исследования SAPPHIRE, касающиеся пациентов с риском открытых вмешательств, представлены выше. Клиницисты, не согласные с тем, что вмешательства показаны всем пациентам с симптомным атеросклерозом, считают, что стентирование необходимо в случае: рестенозов внутренней сонной артерии, лучевых поражений сонных артерий и высоко расположенных стенозов внутренней сонной артерии. Однако в пользу такого мнения говорит лишь ограниченное число данных. Указанные показания имелись у 38% пациентов, принявших участие в исследовании SAPPHIRE, но не у всех из них были симптомные стенозы. Результаты небольших исследований свидетельствуют, что стентирование не опаснее, чем КЭА, но при этом оно не приводит к повреждению черепных нервов.