Возвратный ревматизм (палиндромный ревматизм, ПР) — редкое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся внезапно возникающими через нерегулярные промежутки времени короткими полностью обратимыми атаками артрита. Палиндромный — обратимый, возвращающийся. Заболевание описано в 1944 г. Hench Р. и Rosenberg Е.ПР чаще отмечается у мужчин среднего возраста. Имеется семейная предрасположенность к развитию заболевания.
Симптомы возвратного ревматизма
Приступ артрита начинается внезапно, чаще во второй половине дня и в течение нескольких часов или дня достигает максимума. Пораженный сустав становится отечным, горячим на ощупь, красным, напоминая приступ подагры. Часто вовлекаемые суставы — коленный, лучезапястный, пястно-фаланговый, голеностопный, плечевой, причем в последующие атаки может поражаться другой сустав или несколько суставов. Типичны параартикулярные проявления возвратного ревматизма: теносиновиты ахилловых сухожилий и пяток, пальцев кистей. Характерны преходящие подкожные узелки на сухожилиях пальцев кистей, в области локтевых отростков, напоминающие ревматоидные узелки. Они исчезают в течение несколько дней после купирования приступа. Обычно не бывает лихорадки, ознобов, выраженной общей скованности, признаков поражения внутренних органов. Артралгии без артритов также не характерны.
Атака возвратного ревматизма продолжается от нескольких часов до 2-3 дней, межприступный интервал — от нескольких дней до нескольких месяцев. У некоторых пациентов за несколько часов до приступа отмечаются своеобразные предвестники: задержка жидкости, олигурия, кожный зуд, артралгии.
Во время атаки имеет место повышение СОЭ, СРВ и других неспецифических маркеров воспаления. Других отклонений в лабораторных показателях не наблюдается. В синовиальной жидкости обнаруживается умеренное увеличение числа лейкоцитов. Рентгенологические изменения отсутствуют, кроме отека мягких тканей во время приступа.
У части пациентов приступы могут спонтанно прекратиться через несколько лет. Однако у 30-50% палиндромный ревматизм предшествует хроническому воспалительному заболеванию суставов, чаще ревматоидному артриту (РА), реже системной красной волчанке (СКВ) или спондилоартриту (СпА). Повышенный риск развития РА на фоне ПР имеется у носителей антигена HLA-DR4, а также в случае стойкого увеличения СОЭ, наличия постоянных артралгий и подкожных узелков в межприступный период. О взаимосвязи РА и ПР свидетельствует нередкое обнаружение у больных ПР сывороточных маркеров РА: ревматоидного фактора (РФ) и антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) (Russell A. S., иногда на фоне РА наблюдаются атаки возвратного ревматизма, а АЦЦП выявляются почти у половины пациентов с ПР в отсутствие каких-либо ассоциированных состояний, в связи с чем нозологическая самостоятельность ПР рядом авторов подвергается сомнению, и заболевание рассматривается как абортивная форма ревматоидного артрита.
Генетическое исследование пациентов с ПР испанской популяции выявило неожиданно высокую частоту мутаций гена ССЛ — более 12%, причем эти мутации достоверно чаще выявлялись у АЦЦП-негативных больных. В отличие от больных с ССЛ, при ПР обнаруживались мутации, ассоциированные с мягким течением или полным отсутствием клинических проявлений ССЛ. Эти и другие похожие данные позволяют обсуждать роль гена ССЛ в развитии не только ССЛ, но и других интермиттирующих воспалительных синдромов, в частности ПР.
Диагностика возвратного ревматизма
Специфических лабораторных и инструментальных тестов для диагностики ПР нет. Диагноз палиндромного ревматизма ставится на основании типичных атак артрита при отсутствии признаков другого ревматического заболевания: подагры, пирофосфатной артропатии (ПФА), РА. Вовлечение одних и тех же суставов кистей и стоп во время каждой атаки ПР, а в межприступный период — стойкая утренняя скованность, подкожные узелки, увеличение СОЭ, РФ — должны настораживать в отношении развития РА.
Лечение возвратного ревматизма
Меры предотвращения приступов возвратного ревматизма не разработаны. Для купирования атак применяются НПВП. Прием этих препаратов, а также хинолиновых производных (плаквенил 0,2-0,4 г/сут) можно рекомендовать в межприступный период пациентам с частыми атаками ПР.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.