Рвота желчью у новорожденного ребенка — один из характерных признаков нарушения кинетики кишечника от легких проявлений дискинезии до кишечной непроходимости.
В ее основе лежат две причины:
- нарушение перистальтики кишечника в виде пареза и появление в ответ на это своеобразной антиперистальтики;
- наличие механической преграды, расположенной ниже большого сосочка двенадцатиперстной кишки и препятствующей нормальному оттоку желчи в низлежащие отделы кишечника.
Рвота желчью состоит из двух этапов, вначале происходит заброс желчи в желудок, там она находится некоторое время и уже затем вместе с содержимым желудка или в чистом виде выбрасывается наружу под давлением или вытекает изо рта. Однако при высоком давлении в кишечнике и выраженной антиперистальтике желчь, по-видимому, выбрасывается наружу в виде фонтана, на задерживаясь в желудке.
С другой стороны, желчь может своевременно не извергаться и накапливаться в желудке в довольно большом количестве, о чем свидетельствует ревизия желудочного содержимого. В этих случаях наличие в желудке обильного заброса желчи следует приравнивать к рвоте, как вариант скрытой рвоты, так как без отсасывания она рано или поздно «вышла» бы наружу.
Окраска желчи отражает давность ее пребывания в кишечнике, в зависимости от этого она может иметь желтый, светло-зеленый или темно-зеленый цвет, что учитывают при дифференциальной диагностике. Желчь желтого или светло-зеленого цвета обычно отрицает застойные явления в кишечнике и указывает на поступление в желудок «свежей» желчи.
Кстати, содержание небольшого количества желтой желчи при срыгивании молока мы не расцениваем как вариант рвоты. Это нередко наблюдается у недоношенных детей во время акта дефекации, когда ребенок тужится и часть неизмененной по цвету желчи забрасывается в желудок.
Темно-зеленая желчь всегда указывает на давность ее нахождения в кишечнике и свидетельствует о застойных явлениях. Сочетание ее с каловыми массами — признак низкой кишечной непроходимости.
Рвота желчью и транзиторная дискинезия кишечника
Последняя характеризуется снижением перистальтики от умеренной до выраженной, задержкой стула и появлением у части детей рвоты с примесью большого количества желчи. Выраженные проявления указанной дискинезии в сочетании с вздутием живота обозначаются как парез кишечника. В качестве основных его причин у новорожденных детей можно назвать гипоксическое поражение головного мозга, отек слизистой оболочки кишечника на фоне распространенных отеков, инфекционный токсикоз или местный воспалительный процесс. В данном разделе мы затронем только две первые его причины.
Рвота с желчью как один из симптомов ТДК появляется в первые дни жизни, чаще всего на 2-4 день. Она не всегда связана с кормлением ребенка и при его прекращении может сохраняться или как явное срыгивание, или в виде большого заброса желчи в желудок. Частота ее колеблется от редких эпизодов 1-2 раза в день до более частых. Цвет желчи в рвотном содержимом обычно темно-зеленый, так как парез чаще охватывает средние и нижние отделы кишечника, но она может иметь светло-зеленую или желтую окраску.
По клинической картине можно выделить две формы дискинезии. При одной — отмечается только рвота с желчью при внешне не измененном животе, при другой — рвота сочетается с вздутием живота.
Соответственно с этим живот при ТДК может оставаться внешне не измененным, быть умеренно подвздутым или обращать на себя внимание резким вздутием за счет выраженного пареза. Несмотря на вздутие, живот при пальпации обычно мягкий, особенно в боковых отделах, пружинистый (признак вздутия), не отличается болезненностью и не производит впечатления «хирургического» живота.
Стул в виде мекония в 1—2-й день жизни может отходить самостоятельно небольшими порциями, затем наступает его задержка.
Длительность сохранения рвоты зависит от выраженности и продолжительности пареза. С его исчезновением и отхождением мекония прекращается как сама рвота, так и заброс желчи в желудок. Это важный диагностический признак при дифференциации ТДК от врожденных пороков кишки.
Лечение
Тактика ведения больных с клиническими проявлениями пареза кишечника, включая симптом «рвота с желчью»:
- прекращают энтеральное питание
- применяют средства, способствующие отхождению мекония (газоотводная трубка, очистительная клизма)
- инъекция прозерина
- при распространенных отеках мягких тканей обязательно введение 1% раствора лазикса 0,1 мл/кг;
- после отхождения мекония энтеральное питание полностью возобновляется.
0,05% раствор прозерина назначают при выраженном или умеренном вздутии живота и отсутствии стула. Препарат вводится внутримышечно по 0,1 мл/кг.
После введения прозерина обычно отходит меконий, но одновременно с ним может произойти однократная рвота с желчью. Это нормальная реакция на введение прозерина, и ее нужно ожидать. Механизм рвоты обусловлен тем, что поначалу возникшая перистальтика встречает сопротивление спазмированного кишечника и соответственно передвигает его содержимое в две противоположные стороны.
Обычно для снятия пареза кишечника достаточно одной, реже двух и очень редко — трех инъекций прозерина. Интервал между ними составляет 8-12 или 24 ч.
Прозерин назначают при парезе кишечника на фоне ТДК, обусловленной гипоксическим поражением головного мозга или отеком слизистой оболочки кишки. При подозрении на язвенно-некротическое поражение кишечника применение прозерина не показано.