Срыгивания и рвота у новорожденных означают непроизвольное выделение содержимого желудка через рот. В этом отношении их можно рассматривать как синонимы. Однако в медицинском аспекте они обозначают разные состояния.
Срыгивания у новорожденного можно рассматривать с двух позиций, как один из основных симптомов при недостаточности кардии, пилороспазме или ранней стадии пилоростеноза и как самостоятельную нозологическую форму, связанную непосредственно с процессом кормления.
Срыгивание как самостоятельная форма наступает сразу или спустя небольшое время после кормления и проявляется простым сливанием молока из рта или выбрасыванием его в виде струи наружу без каких-либо внешних усилий со стороны ребенка. В его основе лежит аэрофагия или перекорм. А.Марфан — один из классиков французской педиатрии — относит к срыгиваниям у новорожденных изливание только жидкого молока, еще не успевшего свернуться.
Развитию срыгивания у новорожденных предрасполагает анатомо-физиологическая незрелость желудка: слабость кардиального отдела при хорошо развитом пилорическом, горизонтальное расположение ребенка и высокое давление брюшной полости, а способствующими факторами являются быстрое, жадное сосание, беспорядочный режим кормлений по требованию ребенка, длительное сосание из груди без контрольного взвешивания и большое отверстие в соске. Во время сосания из груди или из рожка здоровый младенец может заглатывать много воздуха, растягивающего желудок с последующим его сокращением.
Под рвотой подразумевают извержение желудочного содержимого наружу в результате активного сокращения мышц в сочетании с сокращением самого желудка. Механизм рвоты у новорожденных обусловлен раздражением рвотного центра, расположенного в продолговатом мозге. Воздействие на него может быть непосредственным при поражении головного мозга, например, при гнойном менингите, или рефлекторным в результате раздражения рефлексогенных зон, охватывающих большую территорию, в частности желудок, кишечник, брюшину, заднюю часть языка.
Причиной рвоты у новорожденных детей могут быть различные поражения ЖКТ, инфекционный токсикоз, гнойный менингит и нарушения обмена веществ.
У новорожденных, особенно у глубоко недоношенных детей, процесс рвоты при дискинезиях ЖКТ обычно протекает относительно легко, без видимых усилий ребенка и внешних предвестников, т. е. стирается граница между рвотой и обильными срыгиваниями. По-видимому это объясняется тем, что рвота у новорожденных недоношенных детей при нарушенной кинетике кишечника может протекать без раздражения рвотного центра и соответственно без активного участия мышц брюшной стенки, а вызываться только антиперистальтикой кишечника с обратным движением его содержимого, забрасыванием желчи в желудок и последующим срыгиванием ее наружу за счет сокращения желудка.
Это дает основание считать, что рвота у старших детей в классическом представлении и обильные срыгивания спастического характера или срыгивания с большой примесью желчи у новорожденных с дискинезиями ЖКТ, клинически трактуемых как рвота, на самом деле отражают два разных процесса, обозначаемых одним и тем же термином. У последних механизм появления рвоты не зависит от раздражения рвотного центра, возникает без его участия за счет антиперистальтики кишечника или сокращения желудка.
В трактовке рвоты у новорожденных детей необходимо в первую очередь ориентироваться на клинические признаки срыгиваний, отражающих их частоту, объем и содержимое срыгиваемого материала. С этих позиций клиническая трактовка рвоты распространяется на следующие виды срыгиваний:
- на срыгивания у новорожденных, имеющие прогрессирующий характер, не связанные с дефектами вскармливания;
- на срыгивания спастического характера;
- на срыгивания с примесью большого количества желтой желчи, любого количества застойной зелени или каловых масс;
- на обильные срыгивания у новорожденных, появляющиеся на фоне ухудшения общего состояния, связанные с инфекционным токсикозом.
На практике же термин «срыгивание» нередко подменяет собой понятие рвоты у новорожденных. Страшного в этом нет, главное не в самом термине, а в правильной оценке характера извержений и его содержимом, которые во многом определяют сущность процесса и тактику ведения этих больных.
Аэрофагия (заглатывание воздуха во время кормления) чаще всего встречается у вполне здоровых, активно сосущих детей, прикладываемых к груди или кормящихся из рожка. К причинам аэрофагии относятся быстрое, жадное сосание, неполный захват околососкового кружка молочной железы, большое отверстие в соске.
Некоторые новорожденные склонны к заглатыванию воздуха — дети-аэрофаги. Если такого ребенка после нескольких минут кормления приподнять в вертикальное положение, то у него отмечается отрыжка воздухом. Такую процедуру у детей-аэрофагов необходимо проводить несколько раз во время самого кормления и обязательно в течение 10-15 мин после его окончания. При отсутствии такой профилактики ребенок после небольшого промежутка от начала кормления начинает срыгивать — сливать свежее, не измененное молоко или может его «выбросить» под напором.
Характеристика срыгиваний и рвоты у новорожденных и их дифференциация:
- между различными формами дискинезий ЖКТ;
- между дискинезиями ЖКТ и врожденными пороками развития.
Частые и обильные срыгивания (рвота) у новорожденных рассматриваются в основном с двух позиций: чем они вызваны, и как их устранить. Дифференциальная диагностика между срыгиваниями у новорожденных при дискинетических нарушениях и при пороках развития может проводиться уже с первого дня жизни.
Если у ребенка при самом первом его кормлении сразу или спустя короткое время от его начала возникает обильное срыгивание свежим молоком, то прежде всего исключают атрезию пищевода.
Частота этого порока составляет примерно 1:4000 живых новорожденных. В 85% случаев атрезия пищевода существует с трахеопищеводным свищом. Эти анатомические отличия обусловливают и различную клиническую картину.
При изолированной атрезии пищевода основным признаком порока является обильное срыгивание молока при первом же кормлении ребенка. Для исключения данного порока в желудок на большую глубину вводят упругий зонд диаметром более 2 мм (мягкий зонд диаметром 1,6 мм и даже 2 мм, введенный неглубоко может загнуться и исказить истинную картину). Препятствие, мешающее прохождению зонда, указывает на возможность атрезии пищевода.
Для подтверждения диагноза, еще до рентгенологического исследования с контрастирующим веществом, проводится такая проба: через зонд, введенный в пищевод на 6-8 см шприцем на 10 мл вводят воздух. При атрезии воздух с шумом выходит обратно через рот и нос, а при ее отсутствии воздух беззвучно проходит в желудок.
У недоношенных с весом после рождения до 1200 г, вскармливаемых через зонд, подозрение на атрезию возникает еще до введения молока в желудок, так как первое кормление у них принято проводить 5% раствором глюкозы.
При сочетании атрезии пищевода с трахеопищеводным свищом самым ранним симптомом порока есть много пенистых выделений изо рта, носа. Подозрение усиливается, если после отсасывания слизи она продолжает накапливаться в большом количестве. Кроме того, у таких больных может отмечаться одышка и периоральный цианоз. При наличии свища может отмечаться вздутие живота за счет наполнения его воздухом. При кормлении таких детей до установления диагноза, помимо срыгиваний, может развиться аспирация.
Срыгивания у новорожденных спастического характера (рвота) наблюдаются при двух патологических состояниях: при пилороспазме и пилоростенозе. Срыгиваемый материал при этом выбрасывается под давлением, в виде фонтана, и состоит из свежего или свернувшегося молока без примеси кишечного содержимого.