Причины желтухи новорожденных

Любое появление желтушного окрашивания кожи в первые сутки жизни выходит за рамки физиологической и может быть обусловлено такими причинами желтухи новорожденных:

• чисто гемолитической (по резус-конфликту);
• гемолитически-инфекционной (цитомегалия);
• инфекционной (вирусный гепатит);
• обструкционной (атрезия желчных или желчевыводящих путей).

Повышение непрямого билирубина в первые 3 дня жизни или позднее, свыше 170 мкмоль/л у недоношенных и свыше 255 мкмоль/л у доношенных детей на современном этапе рассматривается как желтуха, выходящая за пределы физиологической. У младенцев с весом при рождении до 1250 г верхняя граница концентра­ции билирубина может быть снижена до 153 мкмоль/л.

Для сравнительной характеристики патологических желтух, обусловленных повышением в сыворотке крови содержания не­прямого билирубина, выделяют 4 степени:

• 1 степень — содержание билирубина колеблется в пределах 171-255 мкмоль/л; у младенцев с весом после рождения до 1250 г верхней границей нормы можно считать содержание 153 мкмоль/л;
• 2 степень — содержание билирубина колеблется в пределах 256-340 мкмоль/л;
• 3 степень — содержание билирубина колеблется в пределах 341-425 мкмоль/л;
• 4 степень — содержание билирубина превышает 425 мкмоль/л.

На естественное течение желтухи новорожденных сущес­твенно влияет проводимое консервативное лечение: фототерапия, инфузионная терапия, которые приостанавливают, а затем быстро или постепенно снижают содержание билирубина. Однако у не­которых детей на первой неделе жизни показатели билирубина продолжают нарастать на фоне лечения или оставаться на том же уровне в течение нескольких дней. У одних детей причина желтухи новорожденных в таком случае обусловлена состоянием его ГТСП, у других — недостаточно интенсив­ным лечением.

Гипоксия

На гипоксию, как причину желтухи новорожденных еще в 1961 г. указывал W.Zuelzer. При исследовании трех фракций билирубина (неконъюгированный, моноглюкуронид билирубина и диклюкуронид) у недоно­шенных с гипоксией (СДР, тяжелая асфиксия, приступы апноэ) и без нее обнаружили у детей с гипоксией в первые 5-7 дней жизни более высокую гипербилирубинемию с резким преоблада­нием неконъюгированной фракции билирубина, а у «обычных» недоношенных в сыворотке крови преобладал МГБ.

Анте- и интранатальная гипоксия является одной из главных причин желтух новорожденных по типу конъюгационных гипербилирубинемий, хотя у некоторых детей с тяжелы­ми проявлениями гипоксии желтуха новорожденных может быть выражена очень умеренно.

Гипербилирубинемия при полицитемии и сгущении кро­ви

Оба последних состояния характеризуются однотипной кар­тиной — увеличением количества эритроцитов, гемоглобина в единице объема, выраженное высоким гематокритным числом, но имеющие разный генез.

Полицитемия обусловлена увеличением массы крови за счет материнско-фетальной или фето-фетальной трансфузии у реци­пиента из двойни, поздней перевязкой пуповины или низким опущением ребенка по отношению к плаценте. Развитию полицитемии способствует также гипоксия, так как между фетальным гемоглобином и кислородом имеется большое сродство, и состо­яние гипоксии сопровождается повышенной выработкой эритропоэтина и соответственно увеличением эритропоэза. Сгущение же крови -— результат обезвоживания вследствие ятрогенного действия лампы лучистого тепла, фототерапии или недостаточ­ного обеспечения жидкостью, и не есть причиной желтухи новорожденных.

К полицитемии относят повышение содержания гемоглобина свыше 222 г/л при гематокритном числе больше 0,65 у доношен­ных и свыше 240-250 г/л и гематокритном числе больше 0,70 у недоношенных детей при обычном заборе периферической кро­ви. Более объективная оценка гематокритного числа, содержания эритроцитов, гемоглобина получается при исследовании крови из центральной вены, соответственно критерии полицитемии там будут более низкие.

Полицитемия может усугубляться наслоением сгущения кро­ви на фоне интенсивной фототерапии, не подкрепленной адек­ватной инфузией. «Физиологический» распад большой массы эритроцитов при полицитемии и приводит к повышенному обра­зованию билирубина. Однако высокий непрямой би­лирубин при полицитемии и особенно при сгущении крови, от­ражают не столько его истинный показатель, сколько большое гематокритное число и соответственно всегда в какой-то степени завышены.

Вакцинация от гепатита В

После обязательной вакцинации новорожденных от гепатита В было обнаружено, что эта процеду­ра способствует более высокой и более продолжительной гипер­билирубинемии. Однако в последующие два года это заключение и причине желтухи новорожденных не подтвердилось.

Следует обратить внимание на доношенных де­тей, выписанных из родильного дома на 4-й день жизни, у кото­рых в домашних условиях развивается высокая и пролонгированная гипербилирубинемия, обусловленная повышением непрямого билирубина.

Причиной желтухи новорожденных и у этих детей был ряд факторов:

• в роддоме эти дети не получали фототерапию и многих из них выписывали с желтушниым окрашиванием кожи без опреде­ления содержания билирубина;
• в домашних условиях многие из них не были обеспечены необходимым количеством воды и при поступлении отмечалось высокое гематокритное число при анализе периферической крови;
• отмечалась транзиторная непереносимость грудного молока в плане угнетения трансферазной функции печени;
• роды проходили дома, в ванной комнате, непосредственно в воду в присутствии акушерки.

Желтуха от недоедания

У новорожденных, прикладываемых к груди с первого дня жизни, в динамике может наблюдаться конъюгационная гипербилрубинемия. Причиной желтухи новорожденных в этом случае есть недоедание, связанное с низкой лактацией или неумением новорожденного как следует присосаться к соску. К тому же эти дети, как правило, не получают дополнительно жидкость. Все это может привести к за­держке отхождения мекония, повышению абсорбции билирубина слизистой оболочкой кишечника с увеличением кишечно-печеноч­ного круговорота и соответственно сопровождаться конъюгационной гипербилирубинемией.

Американские неонатологи почему-то называют эту желтуху «желтухой от кормления грудью», хотя она обусловлена различ­ной степенью недоедания.

Желтуха, связанная с молоком матери

Желтуху конъюгационного генеза, связанную с кормлением материнским моло­ком, впервые описал Arias в 1963 г. В составе молока этих матерей был обнаружен метаболит прогестерона прегнадиол ответственный за снижение ГТСП. Впоследствии было доказано, что аналогичным свойством обла­дает грудное молоко, содержащее много ненасыщен­ных жирных кислот с длинной цепочкой, которое может быть причиной желтухи новорожденных.

Патогенез этой желтухи связывают с угнетением ГТСП, по­вышением реабсорбции билирубина слизистой оболочкой ки­шечника и соответственно увеличением кишечно-печеночного круговорота билирубина.

Желтуха новорожденных от грудного молока, содержащего прегнадиол или не­насыщенные жирные кислоты, может поначалу не обращать на себя внимание и протекать под знаком затяжной физиологической желтухи или гипербилирубинемии 1—2 степени. О клиническом проявлении этой желтухи можно заподозрить, когда она на фоне грудного вскармливания принимает более пролонгированный ха­рактер: у доношенных более 2 недель, у недоношенных свыше 3-4 нед или когда она на 2-й неделе жизни сопровождается высокой гипербилирубинемией, свыше 340—420 мкмоль/л.

Для исключения этой формы желтухи ребенка на 3 дня полностью лишают материнского молока. Снижение на этом фоне интенсивности желтухи и содержания билирубина и по­вторное их повышение после возобновления грудного кормления подтверждает связь желтухи с молоком матери.

Конъюгационная гипербилирубинемия и инфекция

Дан­ная форма желтухи новорожденных может быть одним из симптомов внутриут­робной или постнатальной инфекции. Для констатации этого факта развитие гипербилирубинемии должно совпадать с нача­лом инфекционного процесса или усиливаться в ходе заболева­ния. В противном случае отдифференцировать желтуху ново­рожденных с любой степенью гипербилирубинемии как самосто­ятельную нозологическую единицу от желтухи как симптома инфекционного заболевания не представляется возможным, даже если это имеет место в действительности.

Продолжая эту тему, затронем вопрос о диагнозе «Внутриут­робная инфекция с поражением печени». Этот диагноз иногда ставят детям с высокой гипербилирубинемией конъюгационного генеза, которая недостаточно быстро поддается лечению.

ВУИ может вызывать поражение печени, которое проявляет­ся в трех основных вариантах:

• в виде холестатического гепатита или гемолитической желтухи (при цитомегалии) на фоне развернутой генерализо­ванной инфекции, выраженной при рождении ребенка или про­являющейся в динамике, с наличием гепатомегалии или без нее;
• в виде изолированного желтушного гепатита, протекающе­го с повышением в крови прямого билирубина;
• в виде безжелтушного воспаления; причем это может вы­зываться не только гепатитом В или С, но и такими возбудителя­ми, как микоплазма или хламидии, о чем свидетельствуют дан­ные аутопсий; у детей, умерших в отделении реанимации, поми­мо основного диагноза, в отдельных случаях находят поражение печени микоплазмозного или хламидиозного характера.

Ни один из вариантов не имеет ничего общего с изоли­рованной конъюгационной гипербилирубинемией, какой бы сте­пени она не достигала.

Среди прочих возбудителей, способных оказывать поврежда­ющее действие на печень, можно отметить вирусы респиратор­ной инфекции.

Многие педиатры наблюдали недоношенных детей с пролонгированной желтухой, у которых наслоение ОРВИ в возрасте 3-4 недель было причиной желтухи новорожденных и кратковременного нарастания в крови непрямого билирубина.