Лечение желтухи новорожденных

Лечение желтухи новорожденных с повышением непрямого билирубина проводится сочетанием фото­облучения и инфузионной терапии. При достижении билируби­ном критических величин в плане возможной ядерной желтухи применяется переливание крови.

Фототерапия

Как известно, непрямой билирубин не растворим в воде , не выводится из организма. Действие фототерапии направлено на изменение структуры непрямого билирубина и превращение его в изомеры, способные растворяться в воде с последующим выделением их с мочой, калом. Это первая и основная часть лечения желтухи новорожденных. Дополняет ее, и весьма существенно, инфузионная терапия, которая:

• усиливает диурез и выводит излишки измененного и уже растворимого непрямого билирубина;
• уменьшает сгущение крови и нормализует водный баланс в условиях повышенного обогрева ребенка.

Дети, получающие фототерапию, находятся в инкубаторе или в открытой кровати. В последней, особенно при длительной про­цедуре облучения, они могут легко охладиться. Во избежание этого во время сеанса фототерапии широко используют лампы лучистого тепла или другую обогревательную аппаратуру. При отсутствии должного объема инфузионной терапии ребенок «вы­сыхает» с сохранением прежнего содержания билирубина или даже его нарастания, что сводит на нет действие фототерапии.

Важным моментом при фототерапии является предупрежде­ние как охлаждения, так и перегревания ребенка.

Фототерапия как первичная лечебная процедура обычно про­водится беспрерывно в течение одного-нескольких дней с кратковременным перерывом на кормление, осмотр и лечебные манипуляции. Ее продолжительность по дням и интенсивность в течение дня зависит от динамики гипербилирубинемии. У наибо­лее маловесных детей фототерапия может применяться для про­филактики при непрямом билирубине 140-150 мкмоль/л.

Инфузионная терапия

Инфузионная терапия на фоне фотолечения должна соотве­тствовать основным присущей ей положениям с учетом возраста, веса ребенка и сопутствующих патологических состояний. Дополнительно ее объем с коррекцией на обогрев уве­личивается на 30-50 мл/(кг-сут). При этом оценивают степень сгущения крови. При большом гематокритном числе в перифери­ческой крови (свыше 0,72-0,75) скорость введения жидкости в первые 6-8 ч инфузии может на 5-6 мл/ч превышать среднесу­точную с постепенным уменьшением ее до заданного объема, дополнительно проводится дилюция.

Инфузируют 5% раствор глюкозы с добавлением в отдель­ных случаях 0,9% раствора натрия хлорида в количестве 20-25 мл/(кг-сут). Большие объемы жидкости при скорости свыше 9-10 мл/ч вводят в центральные вены методом вена-линия.

Заменное переливание крови

Показанием для назначения этого метода лечения желтухи новорожденных является высокое содержание непрямого билиру­бина, которое достигло или приближается к критическому уровню, опасному для ядерной желтухи. Поскольку понятие «кри­тический уровень гипербилирубинемии» не имеет четко определен­ной величины и колеблется в больших пределах зависимо от веса ребенка после рождения, сопутствующих патологических состоя­ний и характера желтухи, то показания к его назначению, особенно у недоношенных, отличаются большой вариабельностью.

Абсолютным показанием для заменного переливания крови являются тяжелые формы гемолитической желтухи, в первую очередь по резус-фактору:

• высокий непрямой билирубин пуповин­ной крови, больше 68 мкмоль/л;
• суточное нарастание непрямого билирубина крови в первые 3 дня жизни, превышающее 90-100 мкмоль/л;
• раннее появление спленомегалии или гепатоспленомегалии.

Следует добавить, что при прочих равных условиях гемоли­тические желтухи представляют большую опасность для ядерной желтухи, по сравнению с транзиторной конъюгационной желтухой, так как сам гемолиз, по-видимому, способству­ет повышению проницаемости мозговых сосудов. Соответствен­но при одинаковом содержании не­прямого билирубина заменное переливание крови при транзиторной желтухе проводят значительно реже, чем при гемолитических желтухах любого генеза.

Как любая серьезная процедура, заменное переливание крови может сопровождаться различными осложнениями. Некоторые из них: гипокальциемия, гипомагниемия и гипогликемия легко корригируются, пред­упреждение других (некротическое поражение кишечника, ВЖК, тромбоз воротной вены печени, тромбоцитопения, гиперкалиемия, почечная гипертензия и инфекция, связанные с заражением крови донора — цитомегалия, вирусы гепатита В, С — или с вторичным инфицированием во время переливания крови) не всегда возможно предотвратить. Поэтому к переливанию крови, особенно у наи­более маловесных детей, следует прибегать только в случаях, когда интенсивная терапия окажется неэффективной или ее неэффективность можно заранее предвидеть (тяжелые формы гемолитических желтух).

За последние годы врачи стали сталкиваться с новорожденными детьми разных весовых категорий старше 3 дней, у которых высокий непрямой билирубин при транзиторных желтухах конъюгационного генеза не являлся обязательным для заменного переливания крови. Это были дети без сопутствующей тяжелой патологии, состояние которых соответствовало их гестационному сроку. Многие из них имели высокий гематокрит в периферической крови (66-75%), а некоторые до поступления в отделение не полу­чали фототерапию, инфузионное лечение желтухи новорожденных в полном объеме. У всех из них отмечался положительный эффект на фоне консервативного лечения гипербилирубинемии со снижением уровня билирубина, спустя 8-12 часов после начала лечения.

Для детей с отягощенными состояниями (тяжелые гипоксические поражения головного мозга, СДР, инфекция) этот предел колебаний билирубина, включая и его нижнюю границу, может оказаться критическим в возможном появлении ядерной желтухи.

Особо следует остановиться на доношенных детях, которые направляются из поликлиник в возрасте 8-15-20 дней с пролон­гированной желтухой конъюгационного генеза и непря­мым билирубином в пределах 306-450 мкмоль/л. Лечение желтухи новорожденных в этом случае начинается с интенсивной фототерапии, инфузионной терапии, которое спустя 6-12 часов давало заметную положительную динамику.