С точки зрения патофизиологии, учитывая доктрину Монро — Келли, есть 3 фазы прогрессирования внутричерепной гипертензии.
- Первая: компенсирована гипертензия: компенсация достигается за счет увеличения абсорбции ликвора, вывода ликвора из полости черепа в подпаутинное пространство позвоночного канала. Далее происходит сжатие тонкостенных вен головного мозга и уменьшение объема венозной крови в полости черепа. Благодаря этим механизмам ВЧД растет непропорционально росту объема мозгового вещества.
- Вторая: фаза субкомпенсации; основной момент — окклюзия путей ликвороттока. Остается действенным механизм абсорбции ликвора, однако при накоплении его в полости желудочков он теряет эффективность. Рост внутрижелудочкового давления приводит к снижению ликворопродукции — еще один компенсаторный механизм. ВЧД возрастает более интенсивно.
- Третья: фаза декомпенсации — компенсаторные механизмы исчерпаны, даже небольшой рост объема вещества мозга приводит к резкому росту ВЧД. Возникает компрессия венозных синусов и артериальных сосудов, что приводит блок резорбции ликвора и углубление ишемии ткани мозга.
Борьба с внутричерепной гипертензией включает следующие приемы.
Проще всего установка головы в приподнятом положении и устранение причин, затрудняющих венозный отток от головы, устранения причин компрессии сосудов шеи и позвоночных артерий, которая может быть при тугом наложении воротничка, невыгодном положении головы (сгибание или разгибание, наклон головы в одну из сторон), обязательно лечение шейного отдела остеохондроза. Учитывая высокую вероятность наличия у больного травмы шейного отдела позвоночника (особенно при получении ЧМТ), эту задачу следует выполнять, поднимая всю верхнюю часть тела путем регулирования специального функциональной кровати на 15-30°, но не путем поднятия только головы, которое сопровождается чрезмерным сгибанием шейного отдела позвоночника со всеми очевидными последствиями.
При внутричерепной гипертензии вследствие гематомы, а также при вдавленном переломе, компрессии головного мозга инородными телами показано проведение неотложного хирургического вмешательства, направленного на устранение компрессирующего фактора (гематома, инородное тело, фрагмент кости) и его причины (разрыв сосуда). Такой операцией есть наложение фрезовых отверстий. В последнее время альтернативным методом хирургического лечения некоторых внутричерепных гематом является их эндоскопическое удаление. Выбор метода часто основывается на данных мониторинга состояния больного.
Поисковые фрезевые отверстия накладывают по топографо-анатомической схеме проекции мозговых сосудов на боковую (конвекситальную) поверхность мозгового черепа, предложенной Кренлейном (позволяет определить проекцию на поверхность головы главных борозд и извилин головного мозга, а также сосудов твердой мозговой оболочки ствола, передней и задней ветви средней оболочечной артерии), модифицированной С.С. Брюсовым (позволяет определить проекцию передней, средней и задней мозговых артерий). Учитывая ход средней оболочечной артерии и ее ветвей, чаще эпидуральные гематомы локализуются в области проекции чешуи височной кости (75%}, реже они занимают участки проекций нескольких костей.
При подострых и хронических гематомах, а также субдуральных гидромах наиболее адекватным методом борьбы с внутричерепной гипертензией есть хирургическое вмешательство. Показания:
- клинические признаки сдавления головного мозга;
- объем эпидуральной или внутримозговой гематомы по данным КТ или МРТ более 50 мл (супратенториальной локализации) и более 20 мл (субтенториальная локализация, особенно на фоне признаков растущей окклюзионной гидроцефалии);
- максимальная толщина эпидуральной гематомы (по данным КТ; МРТ) более 1,5 см, независимо от клинической фазы течения;
- повторное снижение уровня сознания после периода светлого промежутка;
- латеральное смещения срединных структур более чем на 10 мм;
- деформация базальных цистерн;
- грубое сжатие гомолатерального бокового желудочка с дислокационной контралатеральной гидроцефалией независимо от размеров и локализации гематомы;
- в случае вдавленного перелома — при погружении обломка кости не менее на ее толщину, даже при отсутствии неврологической симптоматики.
Этапы оперативного вмешательства: трепанация черепа, удаление гематомы, ревизия ложа гематомы (выявление источника и остановка кровотечения), резекционная трепанация используется только при отсутствии четких данных о локализации, вид и распространение гематомы. В таком случае трепанацию осуществляют путем расширения поискового фрезового отверстия, наложенного над гематомой. В других случаях используют костнопластическую трепанацию (причины очевидны). Остановка кровотечения осуществляют различными методами: менингеальные и мозговые сосуды чаще коагулируют, дефект верхнего сагиттального синуса тампонируют гемостатической губкой или используют зашивания, пластика, в некоторых случаях — перевязывают, оставляя изолированной не более одной трети переднего конца синуса; при кровотечении из вен губчатой зоны трепанационного окна в торец кости втирают хирургический воск.