Трефинация

Показания к трефинации

Быстро ухудшающееся состояние больного при черепно-мозговой травме с подозрением на внутричерепную гематому, дренирование хронической субдуральной гематомы, аспирация абсцесса или внутримозговой гематомы, пункционная биопсия опухолей, располагающихся глубоко, срочная вен­трикулярная пункция при развитии гипертензионного криза.

Следует предпочесть эндотрахеальный наркоз, особенно при возбуждении, неадекватности поведения больного, а также в ситуациях, когда после трефинации оперативное вмешательство будет завершаться трепанацией черепа.

Положение больного: на спине, на боку или на животе — в за­висимости от диагноза и расположения патологического очага.

В неясных случаях, при подозрении на внутричерепную ге­матому, трефинационное отверстие накладывают в обеих ви­сочно-теменных областях.

Техника трефинации

Определяется место трефинации на поверхности головы, в необходимых случаях используется схема Крёнлейна.

Для трефинации выполняют: 1) передний косой разрез от середины скуловой дуги косо вверх и вперед; 2) задний косой разрез, начинающийся на 1—1,5 см кверху от переднего края ушной раковины, ее завитка и идущий косо назад и вверх.

Длина разреза 4 см. Одновременно с кожей и подкожной клетчаткой рассекаются апоневроз, мышца и надкостница до кости. Небольшим ранорасширителем раздвигаются края раны, надкостница сдвигается в стороны распатором.

Копьевидной фрезой просверливается отверстие до стекло­видной пластинки. Затем используется самая большая по диа­метру шаровидная фреза и в кости образуется отверстие до 1,5 см. Удаляются костные крошки, остатки стекловидной пластин­ки. Кровотечение из кости останавливается втиранием воска.

При наличии эпидуральной гематомы жидкую кровь эваку­ируют аспиратором, кровяные сгустки удаляют костной ложеч­кой. Кровоточащую оболочечную артерию перевязывают вме­сте с твердой мозговой оболочкой, при необходимости накладывая обкалывающий шов.

При отсутствии скопления крови над твердой мозговой обо­лочкой необходимо осмотреть эпидуральное пространство и обратить внимание на состояние ТМО. Напряжение ее и отсут­ствие пульсации свидетельствует о возможном сдавлении моз­га. Синюшный цвет ее сопутствует субдуральной, а иногда и субарахноидальной гематоме. Иногда ТМО может мало изме­няться или иметь обычный вид. Трефинация должна сопровож­даться ревизией подоболочечного пространства, чтобы подтвер­дить или исключить субдуральное кровоизлияние и уточнить его размеры.

При просвечивании гематомы через твердую мозговую оболочку ее приподнимают острым крючком и делают небольшой разрез скальпелем. За­тем приподнимают хирургическим пинцетом и в пределах фрезевого отверстия рассекают твердую мозговую оболочку крестообразным разрезом на протяжении 0,5—1,5 см.

Следует остерегаться повреждения сосудов коры головного мозга. Кровотечение из твердой мозговой оболочки можно прекратить клипированием пересеченных сосудов или коагуляцией.

Наличие жидкой крови или ее сгустков, распространяющихся за пределы обнаженного пространства, требует расширения фрезевого отверстия и декомпрессивной резекционной трепа­нации черепа.

При отсутствии скопления крови под твердой мозговой обо­лочкой субдуральное пространство осматривается. Если опре­деляются выбухание мозгового вещества, сглаженность изви­лин, полнокровие коры, отсутствует пульсация мозга, то под­тверждается предположение о компрессии мозга.

Необходимы поиски внутричерепной гематомы, наличие которой возможно и при сохраненной пульсации головного мозга. Вместо подоболочечной гематомы может быть обнару­жен участок ушиба мозга с размягчением. В таких случаях воз­никают показания к пункции мозга с целью подтверждения или исключения внутримозговой гематомы. Мозговое вещество прокалывается канюлей на глубину от 1 до 5—6 см. Извлечение из глубины мозга темной крови указывает на внутримозговую гематому.

Рассекают бескровно мозговую ткань. Содержимое гемато­мы отсасывают или вымывают струей жидкости, освобождают полость от сгустков, после чего мозг спадает и начинает пуль­сировать. Кровоточащие глиальные сосуды коагулируют.

Твердая мозговая оболочка не зашивается, 2—3 узловых шва накладывают на над­костницу, апоневроз и кожу.