Обследование желудка

Обследование желудка включает лабораторные и инструментальные методы диагностики, оценку желудочной функции.

Лабораторное обследование желудка

Лабораторные исследования помогают дифференци­ровать первичные заболевания желудка от болезней, не связанных с ЖКТ, и установить степень нарушений метаболизма вследствие желудочных заболеваний. Пробы крови и мочи следует взять до начала лечения.

Общий клинический анализ крови и экспресс-тесты:

• Быстрое определение микрогематокрита (PCV), общего содержания растворенных в крови ве­ществ (TS) или общего белка (ТР), а также глю­козы и мочевины крови, удельного веса мочи, уровня глюкозы, кетонов, белка, натрия и калия плазмы крови при обследовании желудка помогает выявить угрожающие жизни больного заболевания, например по­чечную недостаточность (при азотемии и некон­центрированной моче) и гипоадренокортицизм (если соотношение Na⁺:K⁺< 27:1)), и составить план дальнейших диагностических исследова­ний для постановки окончательного диагноза.

Отклонения от нормы в показателях общего кли­нического анализа крови (ОКА) очень редко разви­ваются при первичном заболевании желудка; однако, при обследовании желудка могут наблюдаться следующие изменения:

• повышение гематокрита при обследовании желудка часто возникает при Д/ЗЖ, перфорации или обструкции желудка;
• гематокрит, составляющий более 55%, на фоне нормального или низкого уровня белка наблю­дается при геморрагическом гастроэн­терите;
• анемия при обследовании желудка, микроцитоз эритроцитов и тромбоцитоз (симптомы дефицита железа) могут выяв­ляться при хроническом желудочном кровотечении.
• мембранопатия эритроцитов (стоматоцитоз) была описана больной с наследственным стоматоцитозом и гипер­трофическим гастритом;
• базофильная зернистость эритроцитов встре­чается при отравлении свинцом.

Биохимическое исследование крови.

Изменения в биохимических показателях при первичных заболе­ваниях желудка обычно ограничиваются нарушением кислотно-щелочного баланса и изменением концен­трации электролитов, преренальной азотемией с по­вышением уровня креатинина и мочевины, и иногда гипопротеинемией. Рвота содержимым желудка и кишечника иногда сопровождается гипохлоремией, гипокалиемией и гипонатриемией.

Исследование кислотно-щелочного баланса путем определения общего количества СО2 или анализа га­зов венозной крови при обследовании желудка позволяет выявить метаболиче­ский ацидоз или алкалоз.

• В целом у людей с заболеваниями ЖКТ метабо­лический ацидоз встречается чаще, чем метабо­лический алкалоз.
• В случаях нарушения эвакуации пищи из желуд­ка или проксимального отдела двенадцатиперст­ной кишки потери хлоридов могут превысить потери бикарбонатов, что приводит к гипохлоремии, гипокалиемии и метаболическому алкалозу.
• метаболический алкалоз при обследовании желудка усиливается за счет накопления НС0₃ из-за объема и вы­ведения ионов калия и хлоридов;
• в итоге наблюдается совокупный эффект — отдается преимущество сохранению вне­клеточного объема за счет нарушения вне­клеточного pH;
• почечная реабсорбция почти всего филь­трованного гидрокарбоната и замена натрия водородом в дистальных канальцах обеспе­чивают кислую среду в моче, несмотря на внеклеточный алкалоз («парадоксальная ацидурия»),
• Метаболический алкалоз также встречается у больных с парвовирусным энтеритом, острым панкреатитом и заболеваниями, которые ха­рактеризуются гиперсекрецией соляной кисло­ты, например гастриномой.
• У больных с подозрением на интоксикацию этиленгликолем проводят оценку газового со­става венозной крови и определение осмоляльности плазмы. Диагноз ставят на основании вы­явления метаболического ацидоза и большой осмоляльной разницы (рассчитывается путем вычитания показателя расчетной осмоляльности от измеренной).
• Увеличение концентрации мочевины в сы­воротке крови на фоне повышения уровня креатинина предположительно указывает на желудочно-кишечное кровотечение.
• Гипоальбуминемия может быть обнаружена вследствие гастроэнтеропатии с потерей белка, при питиозе, а также у больных с неоплазией желудка.
• Повышенное содержание глобулинов отмечено при гастроэнтеропатии, при питио­зе и плазмоцитоме желудка.
• Повышение уровня креатинина, мочевины, кальция, калия, глюкозы, ферментов печени, билирубина, холестерина, триглицеридов, гло­булинов или снижение концентрации натрия, кальция, мочевины или альбуминов в крови ча­сто является следствием рвоты, вызванной дру­гими заболеваниями (не связанными с ЖКТ).

Анализ мочи при обследовании желудка

Следует определить удельный вес, pH, исключить присутствие глюкозы, цилиндров, кристаллов и бактерий. Тщательное исследование мочи является важным, поскольку, например, нали­чие лейкоцитарных цилиндров в моче может быть единственным признаком, указывающим на то, что причина рвоты — пиелонефрит.

Коагулограмма.

Исследование свертываемости крови при обследовании желудка показано больным с гематемезисом или ме­леной для выявления коагулопатии, возможно, вы­звавшей эти клинические признаки, а также пациен­там с признаками «острого живота» для исключения синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома). При инфекционных заболеваниях, сопровождающихся рвотой и диареей, необходимо провести исследование кала [(для исклю­чения лямблиоза, эндопаразитарной инвазии, сальмо­неллеза, кампилобактериоза и парвовирусной инфек­ции (методом твердофазного иммуноферментного анализа, ELISA)] или провести серологические тесты (например, для исключения вирусной лейкемии, FeLV; вирусного иммунодефицита).

Визуальные методы обследования желудка

Рентгенографическое обследование желудка.

Рентгеногра­фия органов брюшной полости является одним из видов первичных диагностических исследований для диагностики заболеваний желудка. Применяется для выяснения причин рвоты и абдоминальных болей. При обзорном исследовании можно получить инфор­мацию о положении желудка и его содержимом, что помогает диагностировать Д/ЗЖ, наличие инородно­го тела и обструкцию пилорического отдела желудка.

Кроме того, с помощью рентген-обследования желудка можно провести оценку размеров и формы печени, почек и селезенки и обнаружить инвагинацию, перитонит, пневмоперитонеум, а также изменения, позволяющие предположить присутствие панкреатита. В том случае, когда обзорная рентгенография оказывается недоста­точно информативной, можно провести контрастное рентгенографическое исследование.

Наиболее эффективным методом обнаружения обструктивных, воспалительных и опухолевых при­чин заболеваний желудочно-кишечного тракта, по сравнению с контрастной рентгенографией, явля­ется сочетание ультразвукового и эндоскопическо­го исследований. Контрастное обследование желудка часто ограничивается выяснением причины задержки опо­рожнения желудка, связанной с нарушением эвакуа­ции содержимого желудка или «функциональной» дисфункцией кишечника. В случае отсутствия воз­можности проведения ультразвукового и эндоско­пического исследований используют контрастную рентгенографию.

• В результате негативной контрастной рентге­нографии расширения желудка, заполненного газом, может быть выявлено утолщение стенок желудка, новообразование или инородное тело желудка.
• С помощью позитивного контрастного рент­геновского исследования с сульфатом бария можно получить дополнительную информацию о состоянии желудка и оценить способность эвакуации пищевой массы через пилорический отдел.
• Сочетание рентгеноскопии и введения пози­тивных контрастных веществ позволяет оце­нить проходимость пилорического отдела и функцию опорожнения желудка.
• Для постановки окончательного диагноза по­сле контрастного рентгенографического ис­следования проводят биопсию хирургическим путем.

Ультразвуковое исследование.

Применяют УЗИ при обследовании желудка для определения структуры и толщины желудочной стенки, оценки содержимого желудка и его способности к опо­рожнению, хотя проведение данного исследования ча­сто осложняется присутствием газа в ЖКТ. Основным преимуществом метода является возможность обнаружения нарушений, не связанных с заболеванием желудка у больных с при­знаками дисфункции ЖКТ.

Эндоскопическое обследование желудка

• С помощью этого метода обследования желудка можно осуществлять непосредственный осмотр состо­яния слизистой оболочки желудка и двенадца­типерстной кишки и проводить биопсию этих органов. Эндоскопия является лучшим мето­дом для диагностики первичного желудочного воспаления, изъязвлений или новообразований, для извлечения небольших инородных тел, а также для оценки состояния слизистой оболочки желудка перед проведением количественного анализа эвакуа­ции его содержимого.
• Однако исследование не позволяет получить исчерпывающую информацию о поражени­ях, затрагивающих подслизистый слой, или о функциональных заболеваниях.
• Биоптаты, полученные при эндоскопическом обследовании желудка, часто содержат только поверх­ностные слои слизистой желудочной оболочки. Этого недостаточно для выяснения причины присутствия образований в желудке или утол­щения его стенки, поэтому для постановки окончательного диагноза может потребоваться проведение хирургической биопсии.

Оценка функции желудка

Опорожнение желудка

Процедуры, используемые для определения задержки опорожнения желудка, включают:

• контрастирование с использованием бария (жидкого или смешанного с пищей);
• пероральное введение полиэтиленовых сфер, пропитанных барием (BIPS);
• ядерную сцинтиграфию;
• дыхательную пробу с ¹³С-октаноатом;
• ультразвуковое исследование.

Тесты для исследования скорости опорожнения при обследовании желудка применяют с целью уточнения диагноза при подозрении на задержку опорожнения желудочного содержимого у больных с нормальными или неясными результатами обзорных рентгенограмм. Эти исследо­вания проводятся также с целью исключения диаг­ноза обструкции желудка и задержки эвакуации, свя­занных с очевидными причинами, для определения действия препаратов, стимулирующих перистальтику желудка (прокинетиков). Тесты проводят до и после введения препарата. Ограниченные возможности и преимущества этих процедур обсуждаются ниже.

Исследование секреторной функции желудка

Исследование кислотности при обследовании желудка, пре­жде всего, проводят у больных с эзофагитом, язвой желудочно-кишечного тракта, гипертрофией слизистой оболочки или обильным количеством желу­дочного содержимого, что может указывать на гиперсе­крецию кислоты.

Наиболее простым методом для выяснения преобла­дания гипо- или гиперсекреции соляной кислоты являет­ся определение содержания гастрина в сыворотке крови и оценка уровня pH в желудке, проводимого натощак:

• Ант исекреторная терапия должна быть прекра­щена за 48 часов до тестирования.
• Следует исключить дисфункцию почек и пече­ни, так как эти нарушения увеличивают кон­центрацию циркулирующего гастрина.
• Натощак и без стимуляции показатели pH же­лудка находятся в диапазоне 1-8.
• Наличие pH желудка <3 на фоне высокой кон­центрации гастрина в сыворотке крови увели­чивает вероятность присутствия гастриномы.
• У пациентов с мастоцитомами отмечается низкая концентрация гастрина в сыворотке.
• У людей с ахлоргидрией, вероятно, присутству­ет высокий уровень гастрина, но показатель pH в желудке составляет более 3.

Определение гастрина в сыворотке крови при обследовании желудка после внутривенного введения секретина или кальция ис­пользуется для дальнейшего исследования вероятно­сти экзогенного продуцирования гастрина опухолями в поджелудочной железе, которые называются гастриномами (синдром Золлингера-Эллисона). Однако усиленное выделение гастрина как реакция на стиму­ляцию секретином также наблюдалось у пациентов с гастроэнтеропатией и диареей без призна­ков гастриномы. Можно провести провокационную стимуляцию секреции желудочной кислоты с помощью введения пентагастрина или бомбезина для выявле­ния ахлоргидрии у больных с атрофическим гастри­том или при повышении уровня гастрина в сыворотке при желудочном pH более 3. Такое провокационное тести­рование проводилось и у больных с незначительным идиопатическим избыточным ростом бактерий в ки­шечнике (SIBO или диарея, устраняемая при лечении антибиотиками) для определения, является ли ахлоргидрия фактором, вызывающим развитие описанных нарушений. Пентагастрин-стимулируемая секреция кислоты достигает максимума 28 мл/кг^0,75/ч, что эквивалентно уровню 4,1 ммоль НСL/кг^0,75/ч, от­мечаемому через 45 минут. Седативный эффект оксиморфона и ацепромазина малеата — альтернатива анестезии для исследований секреторной функции желудка. При анестезии продуцирование кислоты (среднее + стандартное отклонение) как реакция на пентагастрин (8 мкг/кг/ч) варьирует­ся от 0,9 до 1,1 при нормальном показателе секреции 1,2 (0,6-2,7) ммоль/кг^а75/ч через 45 минут.