Клинический случай: хроническая В12 дефицитная анемия. Аутоиммунный гастрит.

1. Пациент и жалобы

Пол: Женщина

Возраст: 78

Дата поступления: 2012-03-01

Жалобы при поступлении:  ноющая боль в левом подреберье, возникающая через 20 минут после приема пищи; периодически возникает тянущая боль в правом подреберье с иррадиацией в спину, усиливается после приема жирной пищи;  общая слабость, повышенная утомляемость, неустойчивость при ходьбе.

2. Anamnes morbi (Анамнез заболевания)

Считает себя больной с 2000 года, когда впервые стало повышаться АД, с максимальными цифрами 180 и 100 мм рт.ст и появились давящие боли за грудиной. Принимала конкор, фелодипин, индапамид с положительным терапевтическим эффектом.

С 2004 года  стали беспокоить тянущие боли в правом подреберье, иррадиирующие в спину. Был поставлен хронический билиарный панкреатит и рекомендован прием ферментных препаратов.

С 2008 года  появилась общая слабость и повышенная утомляемость, была выявлена В12 — дефицитная анемия и рекомендовано парентеральное введение 500 мкг в/м витамина В12 с незначительным результатом.

С начала 2012 года  появились боли в левом подреберье через 20 минут после приема пищи и неустойчивость при ходьбе.

3. Anamnes vitae (Анамнез жизни)

Вредные привычки – отрицает, аллергология на баралгин, пенициллин — крапивница. семейный анамнез: отец страдал ИБС, умер в 70 лет; мать страдала ГБ, умерла в 74 года.

4. Локальный статус

5. Общий статус

Состояние: средней тяжести

Сознание: ясное

Кожные покровы и видимые слизистые: чистые, бледные

Лимфатическая система: л/у не пальпируются

Пульс: 72 уд. в мин.

АД: 130/80 мм. рт. ст.

Тоны сердца: приглушены

ЧД: 16 в мин.

Органы дыхания: дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Патологические дыхательные шумы не выслушиваются.

Язык:  влажный, не обложен

Живот:  не вздут, мягкий, болезненность в левом и правом подреберьях

Перистальтика: отчетлива

Перитониальная симптоматика: отсутствует

Стул: оформленный

Патологические примеси: нет

Мочеиспускание: свободно

Симптом Пастернацкого: отрицательный с обеих сторон

Другие данные общего осмотра: —

6. Проведенные исследования

Название исследования: Клинический анализ крови

Эритроциты — 2,567; Гемоглобин — 110,2;  Гематокрит — 32,02; Цветовой показатель — 1,2; Средний объем эритроцитов — 124,7; Лейкоциты — 6,02: нейтрофилы — 56,65%; лимфоциты — 35,47%; моноциты — 5,42%;  эозинофилы — 2,15; базофилы — 0,31. Тромбоциты — 315,0. СОЭ — 15. Ретикулоциты — 7 ‰.

Название исследования: ЭГДС с биопсией

Пищевод свободно проходим. В желудке слизь, слизистая желудка очагово гиперемирована и очагово истончена в фундальном отделе желудка, угол не изменен, привратник проходим. Луковица 12-ти перстной кишки средних размеров, слизистая ее очагово гиперемирована. Заключение: фундальный атрофический гастрит. Дуоденит. Кло-тест — отрицательный Морфология биоптата — хронический атрофический гастрит.

Название исследования: УЗИ органов брюшной полости и почек

Заключение: увеличение и стеатоз печени. Перегиб, уплотнение стенок желчного пузыря, билиарный сладж. Липоматоз поджелудочной железы

Название исследования: АТ к париетальным клеткам

титр 1:200 (норма)

Название исследования: Гормоны щитовидной железы

ТТГ — 8,31 мкМЕ/мл; Т4 -9,3 пмоль/л; АТ к ТПО — 528мМЕ/л

Название исследования: УЗИ щитовидной железы

Щитовидная железа расположена обычно. Контуры ровные. Паренхима диффузно-неоднородная, сниженной эхогенности с мелкими единичными участками фиброза в обеих долях. Узлов нет. Правая доля 56х18х18 мм. Левая доля – 49х15х18 мм. Перешейк – 4,1 мм. Объем щитовидной железы – 15,6 см3. Заключение: УЗИ-признаки диффузных изменений паренхимы щитовидной железы (хронический тиреоидит)

7. Предварительный диагноз

Хронический билиарный панкреатит в стадии обострения. Билиарный сладж. Хроническая гиперхромная В12 дефицитная анемия. Гипертоническая болезнь II ст. ИБС: стабильная стенокардия II ф.к. Атеросклероз аорты,коронарных и мозговых артерий.

8. Лечебно-диагностические мероприятия

Лечение: Витамин В12 500 мкг в/м Панзинорм 1 т 3 раза в день во время еды Индапамид 1,5 мг утром Фелодипин 5 мг 2 раза в день Конкор 5 мг утром L-тироксин 50 мкг в день.

9. Заключительный диагноз

Хронический билиарный панкреатит в стадии обострения. Билиарный сладж. Хроническая гиперхромная В12 дефицитная анемия. Аутоиммунный гастрит. Аутоиммунный тиреоидит. Гипертоническая болезнь II ст. ИБС: стабильная стенокардия II ф.к. Атеросклероз аорты,коронарных и мозговых артерий.

10. Исход

Через 8 дней после начала парентерального введения витамина В12 пациентке был взят контрольный анализ крови, по данным которого: Ретикулоциты — 55‰. (ретикулоцитарный криз) Через 2 недели от начала терапии пациентка отметила уменьшение общей слабости и уменьшение шаткости при походке

11. Комментарии автора

1. Атрофический гастрит занимает 6-место среди всех аутоиммунных заболеваний в мире. С возрастом частота его обнаружения возрастает и в возрастной группе старше 70 лет равна 32-34%. 2. Аутоиммунный гастрит очень часто сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями, одним из которых является аутоиммунный тиреоидит. 3. Достоверным критерием ответа организма на терапию витамином В12 является ретикулоцитарный криз на 7-8 день от начала лечения ( у данной пациентки Re — 55‰).