Обследование кишечника

Обследование кишечника включает лабораторные анализы, инструментальные методы, включительно с биопсией и зависит от того, острое или хроническое заболевание у пациента.

Обследование при острых заболеваниях кишечника

Объем диагностических исследований зависит от при­роды болезни и тяжести ее клинических проявлений. У большинства больных с признаками острой диареи отсутствуют системные нарушения, поэтому диагно­стические исследования не требуются; однако, в неко­торых случаях дальнейшие исследования все же необ­ходимы. К самым первичным тестам относятся: оценка гематокрита (Ht), определение общего белка, мочеви­ны, глюкозы и электролитов в крови и удельного веса мочи. Дальнейшие более детальные лабораторные об­следования кишечника должны включать: общий клинический и биохимический анализы крови, анализ мочи и кала, ме­тоды диагностической визуализации (рентгенографи­ческое и ультразвуковое исследование органов брюш­ной полости), специфические диагностические проце­дуры (например, прицельная тонкоигольная аспирационная биопсия, эндоскопическое исследование и диа­гностическая лапаротомия). Также для обследования кишечника могут потребовать­ся: определение трипсиноподобной иммунореактивно­сти (ТПИ), исследование кала с помощью иммуноферментного твердофазного анализа (ELISA) для исклю­чения/подтверждения парвовирусной инфекции и проведение теста стимуляции адренокортикотропным гормоном (тест АКТГ).

Обследование при хронических заболеваниях кишечника

Диарею называют «хронической», если клиниче­ские признаки заболевания продолжаются более 3-х недель. Первичные обследования кишечника включают: общий клинический и биохимический анализы крови, ана­лизы мочи и кала (например, на наличие паразитов и бактерий). Дополнительными тестами могут яв­ляться: оценка уровня гормонов щитовидной же­лезы в сыворотке крови, тест с АКТГ, диагностика вирусной лейкемии, вирусного им­мунодефицита  (ВИЧ) и коронавирусной ин­фекции.

Проведение специальных лабораторных тестов (ТПИ, определение уровня фолатов и кобаламина), диагностической визуализации, биопсии и пробных методов лечения является обоснованным, если в ре­зультате первичных обследований кишечника какие-либо пато­логические изменения обнаружены не были. Определение диагностического подхода и очеред­ность проведения исследований зависят от множества факторов: стоимости метода исследования, особенно­стей пациента, имеющегося в распоряжении оборудо­вания.

Общий клинический анализ крови при обследовании кишечника

При обследовании кишечника можно выявить и описать любой вид анемии, возникшей вследствие кишечной кровопотери, на фоне любого «хронического» заболевания или нарушения гемопоэза, можно на основании определения структурных и функциональных изменений в эритроцитах. Микроцитоз, снижение средней концентрации гемоглобина в эритроците (МСНС) и тромбоцитоз часто выяв­ляются при железодефицитной анемии, возникшей вследствие хронической кровопотери в ЖКТ из-за изъязвления, новообразования или паразитарной ин­вазии. Важными дифференциальными диагнозами при микроцитозе являются врожденные или приоб­ретенные портоваскулярные нарушения. Макроцитоз может возникать на фоне гипертиреоза или вирусной лейкемии.

Если наблюдаются признаки ЖК кровотечения, необходимо провести оценку гемостатического профиля пациента. После того как наруше­ния в гемостатических показателях будут устранены, локализацию и этиологию кровотечения можно будет определить при обследовании кишечника с помощью сочетания методов визуализа­ции, эндоскопии и диагностической лапаротомии.

Эозинофилия при обследовании кишечника может быть на фоне эндопаразитарной инвазии, гиперчувствительности, эозино­фильного энтерита, гипоадренокортицизма (болезни Аддисона) и гиперэозинофильного синдрома. Впро­чем, эозинофилия в легкой форме иногда опреде­ляется и у вполне здоровых. Нейтрофилия со сдвигом влево наиболее ве­роятна при воспалительных заболеваниях, в то время как лейкопения (на фоне острого поражения ЖКТ), может являться признаком парвовирусной инфекции или сепсиса. Лимфопения может возникать вследствие стресса, лимфангиэктазии или синдрома иммунодефицита. При лимфоме в некоторых случаях выявляются атипичные лимфоциты.

Биохимический анализ крови

С помощью этого анализа при обследовании кишечника можно установить, нет ли патологических изменений в других органах, напри­мер в почках, печени или в эндокринной системе. Кроме того, оценка уровня электролитов и кислотно-­щелочного статуса может помочь диагностировать метаболические нарушения вследствие поражения ЖКТ. Выявление при обследовании кишечника одновременно и гиперкалиемии, и гипонатриемии позволяет предположить развитие ги­поадренокортицизма, хотя подобные изменения могут наблюдаться и при других заболеваниях (например, при сальмонеллезе, трихоцефалезе). Следует заме­тить, что у некоторых больных с гипоадренокортицизмом уровень электролитов находится в пределах нормы (атипичный гипоадренокортицизм), поэтому всегда необходимо проводить тест стимуляции АКТГ как часть диагностического исследования.

Также с помощью биохимического анализа сыво­ротки крови при обследовании кишечника можно выявить другие системные по­следствия поражения кишечника, включая гипоальбуминемию, которая обычно возникает в сочетании с гипоглобулинемией при энтеропатии с потерей белка. Однако при этом следует учитывать и такие причины гипоальбуминемии, как заболевание печени, нефропатию с потерей белка, нарушения пи­тания и кровопотерю. Повышение (от слабого до уме­ренного) уровня ферментов печени (например, аланинаминотрансферазы, АЛТ) возможно при гипертиреозе. При заболеваниях с нарушением абсорбции (малабсорбции) при обследовании кишечника могут наблюдаться гиперхолестеринемия, энтеропатия с потерей белка и другие виды энтеропатий, которые нужно дифференцировать от экзокринной недостаточности поджелудочной желе­зы (ЭНПЖ) и гепатопатии. Иногда на фоне пораже­ния кишечника можно наблюдать повышение уровня желчных кислот (от незначительного до среднего). Это может быть вызвано реактивной гепатопатией или выраженным увеличением концентрации неконъюгированных желчных кислот. Гипогликемия может наблюдаться в некоторых случаях вследствие паранеопластического воздействия опухоли гладкой мускулатуры ЖКТ. Определение сывороточной ТПИ является необходимым в любом случае, так как это исследование позволяет исключить развитие ЭНПЖ.

Анализ мочи

Анализ мочи при обследовании кишечника всегда следует выполнять одновременно с биохимическим анализом сыворотки крови. Опре­деление удельного веса мочи помогает при оценке гидратационного статуса и функции почек, а оценка уровня белка позволяет исключить нефропатию с по­терей белка из списка заболеваний, вызвавших гипоальбуминемию. При желудочно-кишечном кровоте­чении выявление гематурии позволяет предположить присутствие системных гемостатических нарушений. Обнаружение кристаллов биурата или билирубина в осадке мочи может свидетельствовать о дисфункции печени.

Серологические исследования

Серологические тесты на ВЛК и ВИЧ при обследовании кишечника необхо­димо выполнять в любом случае, тогда как серологиче­ское исследование на коронавирусную инфекцию ре­комендуется проводить лишь в некоторых случаях. Се­рологический тест на парвовирусную инфекцию также может предоставить полезную информацию, хотя ин­терпретация этих результатов часто осложняется нали­чием антител вследствие ежегодной вакцинации.

Анализы кала при обследовании кишечника

При непосредственном микроскопическом исследо­вании свежей пробы кала, помещенной в физиологи­ческий раствор, можно выявить трофозоиты Giardia и ооцисты Coccidia. При исследовании окрашенного мазка кала при обследовании кишечника можно обнаружить эндоспоры Clostridia (что позволяет предположить энтерит, вызванный бактериями Clostridium perfringens), хотя их патологи­ческое значение находится под сомнением, поскольку в результате последних исследований стало известно об отсутствии взаимосвязи между спорами клостридий, образованием токсинов и развитием диареи. Вы­явление эндотоксинов клостридий в кале, возможно, имеет большую ценность при диагностике диареи, вызванной Clostridium. С помощью метода флотации кала в солевом растворе можно выявить яйца гель­минтов (аскарид, власоглава и анкилостомы). Для об­наружения цист Giardia рекомендуется многократная флотация кала с сульфатом цинка. Антигены Giardia в кале можно обнаружить при помощи теста ELISA, имеющегося сегодня в свободной продаже.

При остром гастроэнтерите использу­ют тест ELISA с целью диагностики парвовирусной инфекции. С помощью обычного бактериального культивирования можно выявить такие потенциаль­ные энтеропатогены, как Salmonella, Campylobacter и Clostridium spp. Существуют тесты на определение факторов вирулентности энтеропатогенных Е. coli (ЕРЕС). Впрочем, связь между ними и развитием клинических признаков заболевания пока не доста­точно выяснена.

Исследование кала на скрытую кровь при обследовании кишечника может ока­заться полезным, поскольку при хронических крово­течениях в ЖКТ не всегда присутствует мелена или заметна свежая кровь в кале. Этот тест является чув­ствительным, но требует исключения мяса из рациона больного за 72 часа до взятия кала во избежание по­лучения ложноположительного результата. Такой же неверный результат возможен при использовании не­которых лекарств, таких как циметидин и препараты железа, поэтому их также необходимо отменить.

Тесты на определение в кале непереваренных или неабсорбированных жиров, неабсорбированного крахмала, тест на протеолитическую активность не являются надежными. Хотя определение эластазы в кале (для выявления ЭНПЖ) было недавно одобрено для применения.

Методы диагностической визуализации

В клинической практике чаще всего используются рентгенографический и ультразвуковой методы об­следования кишечника, хотя в исследовательских центрах иногда применяются сцинтиграфия и магнитно-резонансная томография.

Рентгенографическое исследование

С помощью обзорной рентгенографии брюшной по­лости можно обнаружить инородные тела, новообра­зования, область обструкции, свободный перитоне­альный газ (например, вследствие перфорации ЖКТ) и потерю четкости серозной оболочки кишечника (вследствие развития перитонита или присутствия свободной перитонеальной жидкости). Посредством рентгенографии грудной клетки можно определить распространение метастазов (при необходимости), исключить заболевание пищевода (когда рвоту труд­но дифференцировать от регургитации) и оценить состояние сердца при наличии выпота в брюшную полость.

Контрастная рентген кишечника может использовать­ся как дополнительный метод при обследовании ЖКТ. Введение сульфата бария позволяет получить данные о желудочно-кишечном транзите, выявить поражения, вызвавшие обструкцию в кишечнике, новообразования или нарушения целостности слизистой оболочки. Од­нако УЗИ при обследовании кишечника в сочетании с каче­ственной обзорной рентгенографией обычно позволяет получить достаточное количество важной информации. В некоторых случаях применяют полиэти­леновые гранулы, пропитанные барием, с помощью ко­торых можно выявить частичную или полную обструк­цию или кишечную непроходимость.

Ультразвуковое исследование кишечника

УЗИ брюшной полости яв­ляется неинвазивным способом визуализации ЖКТ и других органов этой области. С помощью УЗИ можно выявить новообразования кишечника, инвагинацию, мезентериальную лимфаденопатию и наличие асцита. В норме визуализируется пять слоев стенки тонкого кишечника. Целостность этих слоев может нарушаться очаговыми поражениями. Во вре­мя УЗИ кишечника можно измерить толщину стенки кишечни­ка, которая заметно увеличивается при некоторых инфильтративных заболеваниях и при наличии отека слизистой оболочки. С помощью УЗИ исключают вероятность поражения других органов брюшной по­лости, например печени, поджелудочной железы, се­лезенки и мочеполового тракта, получают информа­цию, является ли данное поражение диффузным или очаговым. При наличии диффузного поражения реко­мендуется проведение эндоскопического исследова­ния с целью дальнейшего обследования и получения образцов тканей. Диагностическая лапаротомия чаще применяется при очаговых поражениях кишечника либо когда заболевание охватывает и другие органы.

Кроме того, под контролем ультразвука при обследовании кишечника возможно проведение прицельной аспирационной биопсии уве­личенных лимфатических узлов или новообразований, что позволяет поставить окончательный диагноз без ис­пользования более инвазивных методов исследования.

Тесты для исследования функции кишечника

Существует множество тестов для исследования функции кишечника, которые либо подтверждают на­личие поражения в ТК, либо выявляют последствия патологического процесса (нарушения проницаемо­сти, абсорбции и перистальтики). В некоторых случа­ях на основании полученных результатов можно по­ставить окончательный диагноз, или они позволяют избежать проведения инвазивных методов исследо­вания, например взятия биоптатов из кишечника. Од­нако большинство тестов для исследования функций кишечника было заимствовано из соответствующего опыта гуманной медицины. На данный момент эти те­сты при обследовании кишечника не считаются информативными и не утверждены для использования.

Оценка количества водорода в выдыхаемом воздухе

Данные, получаемые при измерении концентрации водорода в выдыхаемом воздухе, могут указывать на образование водорода микрофлорой кишечника. Пу­тем последовательных измерений концентрации во­дорода после тестового кормления больного можно сделать вывод об участке и количестве образования водорода. Существует описание ряда протоколов обследования кишечника для оценки времени транзита кишечного содержимого, абсорбционных свойств и бактериологических на­рушений. Однако данные методики обследования кишечника на сегодняшний день считаются экспериментальными, и они еще не стандартизованы в достаточной степени для примене­ния.

Тесты для определения абсорбции и проницаемости в кишечнике

Традиционный метод оценки функции всасывания при обследовании кишечника за­ключается в том, что больному скармливают тесто­вый продукт (например, ксилозу или липиды), а затем определяют степень абсорбции с помощью несколь­ких последовательных исследований образцов крови или мочи. Однако такой метод обследования кишечника редко используется в наши дни, так как является неудобным, неточным и не позволяет поставить окончательный диагноз.

Одним из ограничений для использования рас­твора моносахарида, например ксилозы, является то, что на количество абсорбированного вещества могут повлиять многие внекишечные факторы. Этого мож­но избежать, если использовать растворы ди- или полисахаридов. В тестовой смеси некоторые сахара поглощаются по параклеточному пути, в то время как другие — по трансклеточному. В первом случае повышенная проницаемость через стенку кишечника вызывает усиление абсорбции сахаров, тогда как при трансклеточном пути абсорбция сахаров снижается вследствие уменьшения площади абсорбционной по­верхности (например, при атрофии кишечных вор­синок). Таким образом, если использовать сочетание сахаридов с различными свойствами, можно исклю­чить влияние внекишечных факторов. Существует множество протоколов для проведения данного теста. Некоторые коммерческие лаборатории предлагают воспользоваться диагностическими наборами для проведения таких проб. Для оценки кишечной прони­цаемости также используется тест экскреции с мочой перорально вводимого ⁵¹Cr-EDTA; однако, требования по обращению с подобными радиоактив­ными маркерами ограничивают широкое применение данного теста.

При заболева­ниях кишечника также может иметь место снижение уровня фолатов в сыворотке крови, хотя это случается редко и обычно проходит в легкой форме. Высокая концентрация фолатов может быть результатом поступления большого количества фо­лиевой кислоты с пищей, усиленного бактериального метаболизма в кишечнике или развития ЭНПЖ.

Биопсия кишечника

Взятие биоптатов при эндоскопическом исследовании. Эндоскопия наиболее инфор­мативна при исследовании диффузных нарушений и является первым используемым методом при выра­женной гипопротеинемии и выявлении расхождения краев раны. Во время эндоскопии можно получить пробы ткани для гистопатологического исследования, выполнить браш-биопсию (соскоб) или получить ма­териал для приготовления препарата методом сдавли­вания при цитологическом исследовании, а также взять пробу секрета двенад­цатиперстной кишки для проведения количественной бактериологической оценки.

Хирургическая биопсия. В некоторых случаях об­разцы тканей лучше всего брать путем хирургической биопсии во время диагностической лапаротомии или лапароскопии (если есть такая возможность). С по­мощью данного метода можно получить большие по размеру полнослойные образцы со многих областей кишечника и провести обследование всех органов брюшной полости; таким образом повышается веро­ятность получения более точных результатов и поста­новки правильного диагноза.

Имеются следующие показания для проведения хирургической биопсии при обследовании кишечника:

• в большей степени применяется с целью иссле­дования очаговых поражений, чем диффузных;
• отсутствие эндоскопического оборудования или опыта проведения подобных исследований;
• неудача при попытке диагностики с помощью эндоскопического метода;
• случаи, когда наряду с диагностикой требуется лечение.

Взятие биоптата следует производить всегда, даже если не выявлено никаких визуальных отклонений от нормы.

Гистологический анализ при обследовании кишечника

Гистопатологический анализ кишечных биоптатов остается лидером среди способов диагностики забо­леваний кишечника. Альтернативные методики исследования проб слизистой оболочки кишечника включают кроме гистологии: электронную микроскопию; характеристику популяций иммуноцитов посред­ством иммуногистохимии или проточной цито­метрии; исследование экспрессии цитокина путем обратно-транскриптазной полимеразной цепной реакции (RT-PCR); оценку клональности Т-клеток. Однако проведение подобных методов обследования кишечника в большинстве случаев проводится в научно-­исследовательских центрах.