Операции на варикозных венах

Как поступать с варикозно расширенными прито­ками большой подкожной вены?

Итак, ствол большой подкожной вены удален или подвергнут такой обработке, которая приведет к его пол­ной дисфункции, перевязаны несостоятельные перфорантные вены. Что делать с варикозными венами-прито­ками большой подкожной вены? Надо ли их ликвидиро­вать? Какой способ сегодня можно считать оптимальным? Чем надо руководствоваться, выбирая ту или иную технологию борьбы с варикозными венами?

Варикозно измененные вены подлежат ликвидации по двум причинам. Во-первых, они являются эстетическим родством, и пациенты, как правило, согласны лечиться, чтобы избавиться от этого недостатка. Во-вторых, оставляя варикозные вены, мы сохраняем зону, где «работают» факторы прогрессирования заболевания: дополнительный объем, клапанная несостоятельность, рефлюкс крови. Мы наблюдали, как небольшие по протяженности варикозные вены «растут» со временем и по ширине, и по длине. Они могут даже влиять на функцию ранее полноценных перфорантных вен.

Условно можно поделить действия на притоках на интраоперационные и постоперационные. Последние заключаются в традиционной склеротерапии через 4 и более недель после хирургического вмешательства и имеют пре­имущества в косметическом плане. Кроме того, отложив ликвидацию варикозных вен, мы можем значительно сократить время операции, снизить ее травматизм, умень­шить болезненность послеоперационного периода и уско­рить реабилитацию. Такое комбинированное лечение получило название «склерохирургическое» и его заслужен­но следует отнести к технологиям, сохраняющим «качест­во жизни» больного в период лечения и после него.

Однако анализ отдаленных результатов показал, что не всегда целесообразно откладывать ликвидацию варикозных вен на послеоперационный период. Во-первых, это касает­ся очень больших конгломератов «узлов» и аневризмоподобных расширений. Они с трудом облитерируются после инъекции флебосклерозирующих препаратов, иногда требуется неоднократное введение последних в один и тот же сосуд, что отражается на качестве жизни пациента. Во-вто­рых, эффективность склеротерапии зависит от последую­щей эластической компрессии, поэтому результат ее плохо прогнозируется в венах на бедре, особенно в верхней его половине, где трудно удержать бинт, а носить, не снимая в течение 7 дней, эластичный чулок служит испытанием, на которое не каждая больная согласится.

Особое место занимают вены тыла стопы, расширение которых носит иногда такой обезображивающий характер, что удаление их становится необходимым. Между тем, склеротерапия этих вен опасна, так как попадание склерозирующего препарата в глубокую венозную систему на стопе через короткие коммуникантные вены происходит легко и ведет к тяжелейшему осложнению — тромбозу и облитерации практически всей венозной системы стопы. Поэтому работа на венах стопы должна производиться во время операции.

В нашей стране существует еще одна причина, по кото­рой интраоперационная ликвидация варикозно изменен­ных притоков большой подкожной вены становится един­ственно приемлемой. Отсутствие специализированной флебологической помощи ведет к тому, то больной после операции может оказаться у врача, имеющего иную точку зрения на лечение варикозной болезни или не владеюще­го методом склеротерапии вен. Поэтому лечение может ос­таться незавершенным. К сожалению, может быть даже предложена повторная операция, в непрофессиональных руках полностью уничтожающая все преимущества перво­го лечения. Оптимальным является условие, что все склерохирургическое лечение будет выполнено одним и тем же хирургом. Если Вы выполняете хирургическое пособие, а послеоперационная склеротерапия предназначается для производства неизвестному преемнику, то для больного будет лучше, если Вы сделаете сами и интраоперационную венэктомию каким-либо щадящим способом.

Как можно ликвидировать варикозно расширенный приток большой подкожной вены во время операции?

Иссечение варикозных вен длинными разрезами чрева­то такими осложнениями как повреждение лимфатических путей и нервов, а также вызывает активное сопротивление со стороны больных, которых не устраивают послеопераци­онные шрамы. Поэтому в современных условиях професси­оналы применяют доступы, не оставляющие больших руб­цов и не травмирующие окружающие образования.

Стремление удалить все варикозные вены, оставив как можно меньше следов, присутствует в хирургии варикозной болезни очень давно. Однако некоторые методы не выдержали проверки временем и должны быть оставлены. К таковым относятся лигатурные способы. Доказано, что перевязка венозного сосуда паравазально не ведет к сраста­нию стенок, если последние не воспалены или не повреж­дены либо химическими, либо механическими средствами. Поэтому из всех ранее предложенных методов лигирования пен, право сохраняют те, при которых нить не только пре­рывает кровоток по сосуду, но и нарушает целостность его стенок. К ним относится операция Г. С Топровера.

До сих пор не потерял своего значения способ удале­ния подкожных вен туннелированием сосуда между двумя разрезами длиной 1-1,5 см, описанный О. Narath в 1906 г. Позже (1978) R. Mueller усовершенствовал это предложе­ние Narath с помощью специальных мини-крючков, не требующих разреза кожи, а лишь прокола ее.

Как выполнить лигирование вен по Топроверу?

Как мы уже вскользь писали, при варикозном расши­рении вен тыла стопы склеротерапия опасна из-за возмож­ности одновременного процесса облитерации не только поверхностной венозной дуги, но и глубокой, что приводит к тяжелейшему нарушению кровообращения. Вместо это­го мы во время операции используем предложение Г.С. Топровера. Оно состоит в следующем. Берете кетгутовую нить №3 длиной, в З раза превыша­ющей протяженность вены, которую собираетесь проши­вать, и крутую иглу длиной 2-2,5 см. Вены должны быть тщательно отмечены до операции. Отступя 2-3 см за пре­делы обозначенной вены делаете стежок по длине иглы, протягиваете нить и зажимом фиксируете 5 см ее над кожей. Далее нанизываете вену на нить, каждый раз вхо­дя иглой в кожу через предыдущий выход, а в вену через новый прокол стенки. Дойдя до конца помеченной вены, делаете последний стежок за ее границу и идете в обрат­ном направлении, обматывая сосуд нитью таким образом: иглу проводите под вену (это легко сделать, если подтяги­вать первую, нанизывавшую сосуд нить кверху) и выкалы­ваетесь через кожу наискось вперед, через выкол входите иглой снова под кожу, про­ходите иглой под веной и наискось вперед выкалыва­етесь, вновь входите иглой через выкол и повторяете действие до тех пор, пока последним выколом не по­падете в прокол кожи от са­мого первого стежка, где находится нить на зажиме. Связываете обе нити, пред­варительно подтянув их до получения кожной сбороч­ки вдоль всей вены. Что произошло с сосудом после выполненной Вами проце­дуры прошивания? В вене находится нить, которой многократно прошита, а следовательно и повреждена передняя стенка. Обратная нить перетянула просвет сосуда, ликвидировав кровоток по нему. Кроме того, кетгутовая нить будет вызывать асеп­тическое воспаление. Вена зарастет в течение 10-15 дней. Нить лизируется и по частям выйдет через проколы кожи, или ее можно удалить, развязав накожный узел.

Метод эффективен, но довольно болезнен, поэтому мы с удовольствием отказались от него после появления наборов крючков благодаря которым стала возможна минифлебэктомия.

Как выполнить венэктомию по Нарату?
Вену также маркируете до операции. По ходу ее дела­ете разрезы длиной 1-1,5см на расстоянии до 10-12 см друг от друга. В разрезах находите вену, выделяете, пересекаете и с помошью зажимов, введенных по проекции сосуда, захватываете его под кожей и удаляете по частям между разрезами. Раны зашиваете. Принципиальной разницы между мини-флебэктомией и операцией Нарата не существует. При обеих методиках вена удаляется по частям, но в первом случае технология сопровождается более выраженным косметическим эффектом. Правда, она требует специального оборудования.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ЭТАПОВ ОПЕРАЦИИ ПРИ ТОТАЛЬНОМ ПОРАЖЕНИИ СТВОЛА БОЛЬШОЙ ПОДКОЖНОЙ ВЕНЫ

Вариант I — с удалением его на бедре (классический стриппинг)

1. Кроссэктомия в паховой области.
   1. Катетеризация большой подкожной вены от меди­альной лодыжки до верхней трети голени.
   2. Зондирование большой подкожной вены от верх­ней трети голени до паховой области.
2. Перевязка всех несостоятельных перфорантных вен.
3. Флебэктомия притоков.
   1. Склерооблитерация ствола большой подкожной ве­ны на голени.
   2. Швы на все раны, кроме расположенной в паховой области.
4. Эластичное бинтование голени.
5. Удаление ствола с зондом на бедре (стриппинг).
6. Эластичное бинтование бедра.
7.  Шов на рану в паховой области.

Вариант II — с удалением его на бедре (криостриппинг)

1. Кроссэктомия в паховой области.
   1. Катетеризация большой подкожной вены от меди­альной лодыжки до верхней трети голени.
   2. Введение криозонда по большой подкожной вене от паховой области до верхней трети голени.
2. Перевязка всех несостоятельных перфорантных вен.
3. Флебэктомия притоков.
   1. Склерооблитерация ствола большой подкожной ве­ны на голени.
   2. Швы на все раны, кроме расположенной в паховой области.
4. Эластичное бинтование голени.
5. Удаление ствола криозондом на бедре.
6. Эластичное бинтование бедра.
7. Шов на рану в паховой области.

Вариант III — без удаления ствола.

1. Кроссэктомия в паховой области.
   1. Катетеризация большой подкожной вены от меди-1 альной лодыжки до паховой области.
2. Перевязка всех несостоятельных перфорантных вен.
3. Флебэктомия притоков.
4. Склерооблитерация ствола большой подкожной вены.
5. Швы на все раны.
6. Эластичное бинтование.

Перевязка ствола большой подкожной вены у устья традиционно предшествует его зондированию или катете­ризации. До появления ультразвуковой диагностики такой порядок был мерой профилактики проталкивания воз­можных «немых» тромботических масс продвигающихся интравазальным предметом. Сегодня он — дань традиции.

Совсем иначе нужно рассматривать замену удаления ствола большой подкожной вены на голени интраопераци- онной склерооблитерацией. Последняя настолько умень­шает операционную травму, что сегодня мы отводим ей I роль обязательного мероприятия. Как непостоянный вари­ант может рассматриваться склерооблитерация всего ствола большой подкожной вены, для успешного выполнения ко­торой должны присутствовать следующие условия: диаметр вены не более 0,8 см, отсутствие варикозно измененных притоков сафены на бедре и несостоятельного перфоранта Додда, обеспечение качественной компрессии на бедре.

Удаление ствола большой подкожной вены часто со­провождается кровотечением из туннеля, поэтому отведение ему последнего места позволяет с помощью тотчас накладываемых эластичных бинтов резко уменьшить скоп­ление крови в ложе сафены.

Замена классического стриппинга на криостриппинг улучшает косметичность операции, так как исключает раз­рез в верхней трети медиальной поверхности голени.