Операции при варикозном расширении малой подкожной вены

Показания к операции на венах в бассейне малой под­кожной вены случаются во флебологической практике значительно реже, чем в бассейне большой подкожной ве­ны. Во-первых, сафено-поплитеальное соустье отсутствует почти у трети людей, во-вторых, расположение короткой сафены между фасциальными листками, которые создают дополнительный каркас, защищает ее от расширения. Между тем, если при ультразвуковом исследовании обна­ружены несостоятельность остиального клапана и рефлюкс крови по стволу малой подкожной вены, то ликви­дация его так же показана, как и при патологии клапанов ствола большой подкожной вены. Перевязка несостоятельных перфорантных вен, сообщающихся со стволом или притоками малой сафены, также обязательна.

 ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

Как и при подготовке к операции на венах в бассейне большой подкожной вены, производится маркировка ство­ла и притоков малой подкожной вены и перфорантных вен задней поверхности голени. Она выполняется с помощью пальпации и данных ультразвукового дуплексного скани­рования. Учитывая значительную вариабельность сафено- поплитеального анастомоза, точное определение его пози­ции до операции позволяет сделать небольшой доступ для его поиска и достаточно быстро выделить его.

ВЫБОР ОБЪЕМА ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Объем операции на венах в бассейне малой подкожной вены зависит от наличия рефлюкса крови по стволу, кото­рый бывает на всем протяжении реже, чем в большой под­кожной вене. Поэтому после перевязки устья короткой сафены ствол можно оставить или произвести удаление, а еще лучше склерооблитерацию его проксимальной части.

Несостоятельные перфорантные вены перевязываются. Притоки можно ликвидировать с помощью мини-флебэктомии или оставить для послеоперационной склеротерапии, чтобы не было шрамов от венэктомии на задней по­верхности голени, значительно снижающих качество жиз­ни пациента.

ОПЕРАЦИИ НА САФЕНО-ПОПЛИТЕАЛЬНОМ СОУСТЬЕ

Как называется операция на сафено-поплитеальном соустье?

Сегодня вмешательство на устье малой подкожной ве­ны также носит название кроссэктомия, но в отличие от операции в паховой области его иногда называют «нижняя или дистальная кроссэктомия». Тогда перевязку большой подкожной вены следует называть «верхняя или прокси­мальная кроссэктомия». Раньше специального наименования для этого вмеша­тельства не существовало.

Какие особенности сафено-поплитеального соустья должен учитывать хирург?

Как и при вмешательстве на венах в бассейне большой подкожной вены (длинной сафены), показанием для пере­вязки малой подкожной вены (короткой сафены) являет­ся несостоятельность ее остиального клапана, то есть кла­пана на месте соединения этого сосуда с подколенной ве­ной, и рефлюкс по стволу. Однако непостоянство анатомо-топографических данных v. saphena parva делает диа­гностику этой патологии, а следовательно и определение показаний для операции, непредсказуемой и довольно сложной задачей. Остановимся на этих особенностях.

Самым малоизвестным для многих хирургов является факт отсутствия сафено-поплитеального соустья у боль­шинства людей. Только примерно у 1 из 3 человек малая подкожная вена имеет сообщение с подколенной веной. При этом постоянной локализации анастомоза не сущест­вует: чаще всего он формируется на уровне щели коленно­го сустава, но может быть и проксимальнее (максимальным было расстояние в 8 см выше ще­ли), и дистальнее. Короткая сафена может впа­дать в подколенную не только сзади, но и сбоку. Самым же удивительным бывает впадение ее в одну из суральных вен или обнаружение двух ее сообщений — и с подколен­ной, и с суральной венами.

Еще одна особенность малой подкожной вены состоит и том, что она не заканчивается в подколенной области, а продолжается в проксимальном направлении. Это продолжение известно как «вена Джиакомини», которая может анастомозировать не только с подфасциальными ве­нами, но и с поверхностными. Мы не один раз наблюдали, как вена Джиакомини была притоком большой подкожной иены и получала сброс крови из нее. При этом сафено- поплитеальное соустье могло быть или малая подкожная нона, минуя подколенную, поднималась на бедро к боль­шой подкожной вене. Совсем редки­ми, но удивительными, были наблюдения, когда имелось 2 рефлюкса крови: из длинной сафены в короткую по вене Джиакомини и через несостоятельный сафено-поплитеальный анастомоз. Несколько раз мы получили при ультразвуковом исследовании сброс крови в малую подкожную вену из суральной. При этом по­следняя была как состоятельной, так и с недостаточными клапанами.

Вена Джиакомини может впа­дать в любую подфасциальную вену на бедре через окно в фасции. И это соединение, как и любая другая перфорантная вена нижней конеч­ности, может демонстрировать не­состоятельность своего клапана, или быть абсолютно дееспособной.

Выше изложенные данные сви­детельствуют, что само по себе на­личие варикозно измененных вен на задней поверхности голени не может считаться показанием для операции на стволе малой подкожной вены. Даже пальпация его в под­коленной области может служить только поводом к даль­нейшему уточнению состояния сафено-поплитеального соустья, а не показанием для вмешательства на нем.

Оптимальным методом диагностики функции приусть­евого отдела короткой сафены является ультразвуковое дуплексное сканирование. Этот метод позволяет выявить клапанную несостоятельность соустья и ствола, а самое главное — найти точное место соустья и определить, куда и как впадает малая подкожная вена. В частности, увидеть впадение сафены в суральную вену стало возможным толь­ко при помощи ультразвукового сканирования. То же мож­но сказать и о вене Джиакомини. Представленные выше особенности строения и локализации малой подкожной вены основаны нами на результатах более, чем 3000 иссле­дований, что позволяет не сомневаться в их истинности.

Как выполняется нижняя кроссэктомия?

В литературе существует несколько доступов для вы­полнения операции на сафено-поплитеальном соустье. Все они придуманы с двумя целями: 1 (основная) — облегчить поиск анастомоза и 2 (дополнительная) — получить неосложненное заживление раны и малозаметный рубец.

Используя ультразвуковое дуплексное сканирование, мы имеем точную дооперационную диагностику локализа­ции сафено-поплитеального соустья, поэтому первая цель теряет смысл. Остается вторая, которая сегодня, в век миниинвазивного принципа лечения любого заболевания, становится более актуальной.

Итак, если у Вас есть данные ультразвукового скани­рования, то Вы всегда можете пользоваться поперечным доступом небольшой длины (2-3 см). Когда анастомоз рас­положен на уровне щели коленного сустава, разрез должен проходить по кожной складке, что делает его самым косметичным. Иное местоположение устья малой подкожной иены делает необходимым сместить разрез выше или ниже первого уровня.

Так как малая подкожная вена в подколенной области расположена под фасцией, то после рассечения кожи необ­ходимо развести края раны и четко увидеть на дне ее фас­цию, которую также нужно рассечь в поперечном направ­лении. Подводите крюч­ки под фасциальные лепестки и поднимаете их кверху. Зажимом раздвигаете жиро­вую клетчатку и обнаруживаете стенку короткой сафены. Захваты­ваете стенку за­жимом, подтяги­ваете ее вверх и выделяете по окружности. Свободную часть сосуда рассекаете между двумя зажимами. Проксимальный конец аккуратно и очень осторожно выделяете до места впадения его в глубокую вену. Так как у Вас есть дооперационные све­дения о том, куда впадает малая подкожная вена, то легко остановиться, увидев ожидаемый сосуд.

Разберем некоторые ситуации.

Первая — сафена соединяется с подколенной веной. Этот анастомоз заложен довольно глубоко и место впаде­ния сафены осмотреть со всех сторон из маленького досту­па практически невозможно. Поэтому освобождайте стен­ку вены, обращенную к Вам, в проксимальном направле­нии до обнаружения вены Джиакомини, обойдите ее по окружности и между двумя зажимами рассеките. Подведи­те палец под сафену и тупо выделяйте ее нижнюю стенку пока не почувствуете, что палец уперся в вертикальное препятствие. Это и есть место анастомоза — подтянутая стенка подколенной вены. Диссектор наложите на сафену проксимальнее выявленного препятствия и перевяжите вену под зажимом. Передвиньте диссектор дистальнее по сафене и перевяжите ее еще раз. После этого отсеките сафену над второй лигатурой.

Вторая — сафена соединяется с суральной веной и об­щим стволом обе вены впадают в подколенную. До послед­него времени нет достоверных данных о том, можно ли пе­ревязать несостоятельную суральную вену и не нарушит ли это отток крови из ее бассейна. Нам представляется небезо­пасным прекращение кровотока по суральной вене, поэто­му мы неоднократно перевязывали сафену в месте ее соеди­нения с суральной веной, а сурально-подколенный анасто­моз сохраняли. Вену Джиакомини при этом обязательно перевязывали. Отдаленные результаты были хорошими.

Итак, в отличие от верхней кроссэктомии работа с устьем короткой сафены разнообразнее. Она зависит от вариабельности приустьевого отдела малой подкожной ве­ны. Точность дооперационной диагностики чрезвычайно важна, так как позволяет выполнить вмешательство из небольшого разреза, избежать ошибок и добиться макси­мальной эффективности.

ОПЕРАЦИИ НА СТВОЛЕ МАЛОЙ ПОДКОЖНОЙ ВЕНЫ

Как поступать со стволом малой подкожной вены?

Ствол малой подкожной вены можно удалить полностью или частично, но можно провести и интраоперационную склерооблитерацию.

Стриппинг всей малой подкожной вены — травматич­ное вмешательство. Учитывая, что диаметр этой вены зна­чительно меньше диаметра большой подкожной вены, а пластичная компрессия голени достаточно проста в испол­нении и эффективна, интраоперационная склерооблитерация ствола короткой сафены предпочтительна. Когда в малую подкожную вену впадают либо крупные перфорантные вены с несостоятельными клапанами, либо вари­козно расширенные притоки, методом выбора становится комбинация частичного стриппинга и стволовой склеро- облитерации.

Чаще всего перфорантные вены и крупные притоки в бассейне малой подкожной вены локализуются в средней трети голени, где при точной дооперационной диагностике можно найти и выделить эти сосуды через доступ длиной не более 2 см. В той же ране можно пересечь ствол сафены и В обоих направлениях ввести зонды для стриппинга или ка­тетеры для склерооблитерации. Нередко ствол дистальнее вышеуказанных притоков и перфорантной вены резко су­жается, поэтому необходимость в его удалении исчезает.

Как выполнить интраоперационную стволовую склерооблитерацию малой подкожной вены?

Как и при операции на большой подкожной вене, по­сле выполнения кроссэктомии надо в ствол короткой сафены ввести катетер. Существует 2 способа: антеградный и ретроградный. Анализ ультразвуковых исследований свидетельствует, что клапанная несостоятельность всей малой подкожной вены (ситуация 1) встречается крайне редко (около 5-7%). Преобладает картина (ситуация 2), которую мы описали выше: рефлюкс по стволу примерно до середины, а дистальнее ствол узкий и клапаны в нем функционально полноценные.

Если у Вашего больного ситуация 1, то можно попы­таться ввести катетер ретроградно через отверстие сафены в подколенной области, сняв с нее зажим. После того, как катетер оказался в начальном отделе сафены кзади от лате­ральной лодыжки, что определяется визуально, так как здесь ствол лежит под довольно тонкой кожей, ассистент кладет на вену с катетером палец. Вы подтягиваете катетер к себе так, чтобы он ушел из-под пальца, а помощник сдавливает сосуд настолько, чтобы вводимый Вами препа­рат не спустился в вены стопы. Прежде, чем вводить флебосклерозирующее вещество, по ходу ствола малой сафены укладываете марлевый валик, и ассистент с силой давит на него, чтобы освободить сосуд от крови. Начинаете вытяги­вать катетер, одновременно вливая раствор. Компрессия руками производится до тех пор, пока не будет наложен эластичный бинт.

Однако при ситуации 1 не всегда удается ввести катетер ретроградно до уровня лодыжки. Тогда необходимо сделать насечку над сафеной в латеральной позадилодыжечной ям­ке, выделить и пересечь сосуд между двумя зажимами, и в антеградном направлении ввести катетер до появления его в вене, фиксированной в подколенной области, что можно либо увидеть, либо почувствовать подведенным под вену пальцем. Сафену над катетером перевязываете и зашиваете рану в подколенной области. Далее изгоняете кровь из ствола, укладываете вдоль маркировочной линии на коже марлевый валик и выполняете компрессию его руками. Медленно вытягиваете катетер из вены, одновременно оро­шая сосуд изнутри препаратом. Перевязываете сафену, а насечку зашиваете или заклеиваете. Накладываете эластич­ный бинт.

При ситуации 2 Вам необходимо ввести препарат только в проксимальную половину малой подкожной ве­ны. Если Вы не делали разреза в средней трети голени для перевязки перфорантной или притоковой вены, то може­те попытаться ввести катетер ретроградно. Когда это уда­лось, ассистент пережимает проекцию короткой сафены дистальнее катетера, чтобы предупредить зате­кание препарата ретроградно, прижимает ствол и давит на него, пока Вы, вытягивая катетер, орошаете вену раствором. Перевязываете сафену, зашиваете рану в подколенной зоне и накладываете эластичный бинт.

Если Вам не удалось ввести катетер ретроградно, то выход у Вас один: сделать маленький разрез в середине голени над стволом малой подкожной вены в месте, где он помечен маркером до операции, найти его, пересечь и закатетеризировать проксимальный отрезок антеградно. Дистальный конец вены перевязываете. Убедившись, что катетер находится в устье сафены, пере­низываете вену и зашиваете рану после кроссэктомии. Ассистент выполняет ком­прессию, а Вы вытягиваете катетер ретроградно и вво­дите препарат. Зашиваете дистальную рану. Накладываете эластичный бинт.

Если Вы, имея ситуа­цию 2, уже сделали разрез в г средине голени для перевязки перфорантной вены или варикозного притока, то используйте имеющийся доступ для катетеризации ствола малой подкожной пены в антеградном направ­лении. Найдите сафену, пересеките ее, перевяжите дистальный конец, а в про­ксимальный введите кате­тер. Определив его нахож­дение в подколенной облас­ти, перевязываете здесь иену, зашиваете рану. Асси­стент укладывает валик и прижимает ствол, а Вы продвигаете катетер ретроградно, вводя одновременно раствор флебосклерозанта. Ручная компрессия, как всегда, должна выполняться до наложения эластичного бинта.

Как выполнить стриппинг малой подкожной вены?

Необходимость стриппинга малой подкожной вены в наше время возникает в том случае, если у хирурга отсут­ствует навык выполнения интраоперационной склеротерапии, или у больного ранее был тромбофлебит, после которого посттромботические изменения в сосуде делают эффективность склерооблитерации сомнительной.

В зависимости от протяженности клапанной недоста­точности малой подкожной вены может быть показано удаление ее на всем протяжении или только проксималь­ной половины.

В первом случае из-за больших затруднений ретроград­ного введения зонда по стволу короткой сафены на всем ее протяжении лучше использовать антеградный способ. Для этого кзади от латеральной лодыжки делаете разрез кожи длиной 1-1,5 см и разводите края раны, одновременно при­поднимая их. На дне раны видна вена. Малая подкожная вена отличается белесоватым оттенком цвета стенки, до­вольно плотной. Притоки сафены, как правило, синеватые и имеют истонченные стенки. Дополнительным ориенти­ром служит расположенный рядом со стволом нерв. Опре­делив вену, берете ее верхнюю стенку зажимом и, подтяги­вая вену вверх, обходите ее со всех сторон, накладываете 2 зажима и рассекаете между ними сосуд. Дистальный конец перевязываете, края проксимального берете зажимами и от­крываете просвет, в который вводите венэкстрактор и мяг­ко проталкиваете его до разреза в подколенной области, где находится на зажиме оставшийся после кроссэктомии конец малой подкожной вены. Снимаете зажим, выводите зонд из вены и фиксируете ее ниткой к зонду. Погружаете венэкстрактор в рану и накладываете кожные швы. Начи­наете тянуть венэкстрактор в антеградном направлении. Чтобы предупредить развитие гематом из обрыва­ющихся при удалении ствола малой подкожной вены при­токов, определяете последние по появлению кожной складочки-морщинки и прошиваете временной лигатурой или придавливаете руками помощника до наложения эластич­ного бинта. Удалив зонд с веной, склеиваете рану-насечку над лодыжкой.

При показаниях к удалению только проксимальной половины малой подкожной вены, можно попробовать вве­сти зонд ретроградно. Если это удалось, то нащупайте ко­нец венэкстрактора и сделайте над ним продольный разрез длиной 1-1,5 см. Разведите края раны и найдите фасцию. Рассеките ее также в продольном направлении и выделите пену с зондом в просвете. Подтяните зонд, чтобы освобо­дить вену, и рассеките сосуд между двумя зажимами. Дистальный конец сафены перевяжите, а через проксимальный выведите зонд за пределы сосуда, вену привяжите к зонду. Погрузите зонд в рану и зашейте ее. Ретроградно тяните зонд, а натянувшиеся притоки прошейте через ко­жу, или пусть их придавит ассистент. Удалив вену на зонде, зашейте рану после кроссэктомии и забинтуйте ногу.

Однако ретроградное введение зонда оказывается возможным довольно редко. Тогда приходится идти на антеградное введение. Для этого делаете продольный разрез по середине задней поверхности голени (по ложбинке между брюшками икроножной мышцы). Рассекаете поверхност­ный листок фасции и между ее листками находите ствол малой подкожной вены. Выделяете его. Между двумя за­жимами пересекаете вену, дистальный конец ее перевязываете. Проксимальный конец берете на 2-3 мини-зажима и открываете. В просвет вставляете зонд и проводите его до вены в ране после кроссэктомии. Снимаете зажим с этой вены и выводите зонд за пределы сосуда. Подвязываете вену к зонду и погружаете вглубь раны, которую затем за­шиваете. Зонд с веной вытягиваете, прижимая или лигируя через кожу натянутые притоки. Зашиваете рану в середине голени и накладываете эластичный бинт.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ЭТАПОВ ОПЕРАЦИИ НА МАЛОЙ ПОДКОЖНОЙ ВЕНЕ

Оперативное вмешательство на малой подкожной вене лучше всего выполнять в положении больного на животе. Первым этапом, как и на большой подкожной вене, явля­ется кроссэктомия. Затем лигируются несостоятельные перфорантные вены и производится, по показаниям, минифлебэктомия. Последний этап операции — стриппинг или склерооблитерация ствола малой подкожной вены.