Операции при варикозном расширении большой и малой подкожных вен

Неоспоримые показания к одновременному вмеша­тельству на венах в бассейне большой и малой подкожных вен при их варикозном расширении на современном этапе дает только ультразвуковое ангиосканирование. Мы уже писали о том, что как наличие сафено-поплитеального соустья, так и его патология на­блюдаются намного реже, чем при варикозном поражении большой подкожной вены. Измененные вены задней по­верхности голени не всегда говорят о несостоятельности клaпанов ствола малой подкожной вены, а тем более не свидетельствуют о существовании у данного человека подколенного соустья и о недостаточности его функции. Сумма  вышеперечисленных показаний к операции на большой и малой подкожных венах и будет условием для производства одновременного вмешательства в обоих венозных бассейнах.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ЭТАПОВ ОПЕРАЦИИ

Оптимально сначала выполнить все необходимые действия на малой подкожной вене и перфорантных венах задней поверхности голени, если последние выявлены во время ультразвукового ангиосканирования. Для этого больного укладываем на живот.

Вариант I — интраоперационная склерооблитерация стволов обеих подкожных вен.

1. Кроссэктомия в подколенной области.
2. Перевязка перфорантных вен задней поверхности голени.
3. Катетеризация малой подкожной вены в ретро­градном направлении через отверстие после кроссэктомии.
4. Швы на все раны над перфорантами.
5. Введение флебосклерозанта с одновременным вы­таскиванием катетера.
6. Шов на рану в подколенной области.
7. Бинтование голени стерильным эластичным бинтом.
8. Переворот больной на спину.
9. Кроссэктомия в паховой области.
10.  Надфасциальная перевязка всех перфорантных вен голени, для чего бинт либо частично перекладыва­ется, чтобы увидеть маркировку, либо раздвигают­ся его витки.
11. Выделение ствола большой подкожной вены у ло­дыжки и катетеризация его до паховой области.
12. Швы на все раны, кроме насечки у лодыжки.
13. Введение флебосклерозанта с одновременным вы­таскиванием катетера.
14. Шов или наклейка Strip на рану у лодыжки.
15. Бинтование всей ноги стерильным эластичным бинтом.

Возможные изменения I варианта.

Пункт 3 может быть изменен. Если катетер не идет ретроградно, то надо сделать разрез позади латеральной лодыжки и ввести катетер в ствол малой подкожной вены антеградно. Тогда следующим действием (см. пункт 4) будет ушивание не только ран после перевязки перфорантных вен, но и подколенного доступа с предваритель­ной перевязкой проксимального конца малой сафены. Последняя манипуляция перед бинтованием (пункт 7) — шов или наклейка на рану за лодыжкой.

Изменения в ход операции могут быть внесены в свя­зи с показанием к флебэктомии притоков по Нарату или Мюллеру. Эти действия выполняются между пунктами 3 и 4 или 11 и 12.

Вариант II — комбинация стриппинга и интраоперационной стволовой склерооблитерации в бассейнах большой и малой подкожных вен.

Так же, как и в I варианте сначала в положении боль­ной на животе производим вмешательство на задней по­верхности голени.

Последовательность действий во время операции:

1. Кроссэктомия в подколенной области.
2. Перевязка перфорантных вен на задней поверхнос­ти голени.
3. Введение зонда (венэкстрактора) в проксимальное отверстие малой подкожной вены и продвижение его до средней трети голени.
4. Разрез над концом зонда, выделение и пересечение вены.
5. Введение катетера в малую подкожную вену в рет­роградном направлении от средней трети голени до позадилодыжечной области.
6. Швы на раны над перфорантами.
7. Введение флебосклерозанта с одновременным вы­таскиванием катетера.
8. Шов на рану в средней трети голени.
9. Удаление вены на зонде.
10. Шов на рану в подколенной области.
11. Бинтование голени стерильным эластичным бинтом.
12. Переворот больной на спину.
13. Кроссэктомия в паховой области.
14. Выделение вены у лодыжки и катетеризация ее до верхней трети голени.
15. Выделение большой подкожной вены в верхней трети голени и зондирование ее на бедре.
16. Перевязка всех перфорантных вен голени, для чего бинт либо частично перекладывается, чтобы уви­деть маркировку, либо раздвигаются его витки.
17. Швы на все раны на голени, кроме окололодыжечной.
18. Введение флебосклерозанта и вытаскивание катетера.
19. Шов на рану у лодыжки.
20. Эластичное бинтование голени (повторное).
21. Удаление зонда с веной.
22. Бинтование бедра.
23. Шов на рану в паховой области.

Возможные изменения II варианта.

Как и в I варианте, необходимость антеградного введе­ния зонда или выполнения венэктомии вносят изменения В ход оперативного вмешательства. Так, когда зонд не идет но малой подкожной вене ретроградно, приходится сде­лать разрез в середине голени и ввести зонд антеградно. Если катетер не удается провести по сафене ретроградно, то нужно выделить ее позади латеральной лодыжки и вве­сти катетер антеградно.

Если Ваша операция идет по одному из вышеописан­ных вариантов, на что следует обратить внимание?

1. При производстве операции в бассейнах как большой, так и малой подкожных вен целесообразно начинать с задней поверхности голени в положении больного ни животе, потому что: во-первых, в таком положении мы оптимально легко ориентируемся в подколенной ямке, во-вторых, после перевода больного в положение пи спине нога лежит на столе той частью, где находится вена, заполненная флебосклерозирующим раствором, и давление массой голени препятствует приливу в нее крови.

2. В I варианте единственным вмешательством на стволах большой и малой подкожных вен является орошение их изнутри флебосклерозирующим препаратом. Чтобы орошение было качественным, компрессия ствола должна быть непрерывной. Она начинается до введения препарата, продолжается во время и после него, поэтому все действия хирурга, включая зашива­ние всех ран, кроме окололодыжечной, выполняются заранее.

3. В II варианте интраоперационная стволовая склерооблитерации сочетается с коротким стриппингом и предшествует ему. Такой порядок вмешательств обеспечивает качество облитерации за счет хорошей компрессии бинтами, накладываемыми тотчас по окончании орошения вены. Выполнение венэкстракции в самом конце операции позволяет предупредить кровотечение в канал сафены, так как сначала руки ассистента прижимают места обрыва притоков, пока хирург зашивает рану в паховой области, а затем накладываем эластичный бинт на все бедро. Таким образом сокращается продолжительность операции и предупреждается самое частое осложнение стриппинга — гематомы в подкожной клетчатке.