ФГДС пищевода дает полезную информациюю при ожогах пищевода, стенозе, дистонии, язвах, дивертикулах, эзофагите, расширении вен пищевода, грыже пищевода, доброкачественных опухолях и раке пищевода.
ФГДС при ожогах пищевода (острый коррозивный эзофагит)
При ожоге (обычно едкой щелочью) в ранних стадиях чаще в верхней и нижней трети, реже в средней трети, имеется отек слизистой оболочки с ложнопленчатыми наложениями. На остальном протяжении слизистая оболочка застойная, темно-красная. Через сутки после ожога отмечается резкое набухание слизистой оболочки с эрозированной поверхностью, покрытой серо-коричневым экссудатом и струпом. В этой стадии при тяжелом ожоге с глубоким некрозом может возникнуть прободение.
К концу 1-й недели заканчивается отторжение некротизированной ткани и появляются мягкие, легко кровоточащие грануляции. В этот период чаще всего и производится эзофагоскопия, при которой можно получить представление о степени и протяженности поражения. В течение нескольких недель (от 3-й до 6-й) грануляции заменяются волокнистой соединительной тканью; при эзофагоскопии отмечаются участки рубцевания. Рубцовая ткань вначале красноватая, блестящая, позднее становится бледной, перламутровой. Развитие рубцовой ткани при несвоевременном и неправильном лечении ведет к стойким сужениям. Локализация стриктуры не соответствует анатомическим сужениям пищевода, а зависит больше от сегментального спазма и задержки едкого вещества в месте спазма.
ФГДС при стенозе пищевода
Рубцовый стеноз после ожога может локализоваться в любом месте. Стеноз может быть ограниченным и протяженным вплоть до рубцового сужения всего пищевода. Рубцы отличаются от слизистой не только плотностью, но и бледностью. Стеноз может быть кольцевидным, причем видно фиброзное кольцо с просветом в центре или чаще эксцентрично расположенным. Рубец может иметь форму полулуния (клапанный стеноз), причем часть стенки пищевода, противоположной вогнутости рубца, остается нормальной. Может быть и трубчатая форма стеноза, когда при эзофагоскопии видно постепенное сужение просвета на ФГДС пищевода за счет утолщенной, беловатой, ригидной стенки, окружающей просвет. В таких случаях обычно невозможно видеть дистальный отдел стеноза. Иногда имеется несколько сужений на разных уровнях.
Отсутствие дыхательных движений свидетельствует о значительном утолщении, ригидности пищеводной стенки. При длительном сужении пищевод над стенозом расширен. После удаления содержимого при ФГДС пищевода становится видным отверстие просвета его и нередко эрозии и изъязвления слизистой оболочки над отверстием, которые могут вызывать спазм пищевода над сужением. Иногда в проксимальном отделе пищевода образуется дивертикул за счет грыжевидного выпячивания слизистой оболочки. Следует опасаться создания ложного хода при бужировании.
Дистония пищевода на ФГДС
Спазм «рта» пищевода. При эзофагоскопии нелегко обнаружить -«рот» пищевода, так как перстневидный хрящ вследствие спастического сокращения перстнеглоточной мышцы закрывает вход в пищевод, прилегая (вместе с передней стенкой) к его задней стенке. Чаще «рот» представляет собой щель между двумя плотно прилегающими друг к другу губами. Если спазм выражен незначительно, то «рот» представляется в виде розетки, т. е. небольшой щели с радиально расходящимися складками. При резко выраженном спазме вход в пищевод на ФГДС образован подобием соска, без складок. Контрактура перстнеглоточной мышцы при этом обычно сопровождается значительным выпячиванием слизистой оболочки.
Форсированно вводить эндоскоп нельзя из-за риска прободения пищевода при ФГДС. Следует использовать ватный тампон, смоченный в растворе кокаина с адреналином, а затем применить осторожное и постоянное давление концом эндоскопа. Иногда помогает введение ватного тампона, смоченного горячей водой. При неудаче указанных мероприятий трудно обнаруживаемый «рот» пищевода можно пройти лишь с помощью тоненького бужа, являющегося проводником для последующего введения трубки. Глотательные движения больного помогают введению бужа.
При подозрении, что спазм вызван раковой опухолью начальной части пищевода, биопсия допустима лишь в том случае, когда видна выступающая в просвет опухолевая масса. Биопсия «вслепую» в этой области очень опасна. Лучше ограничиться взятием мазка для цитологического исследования.
Спазм тела пищевода на ФГДС (дискинезия) на протяжении между глоточно-пищеводным и надкардиальным его отделами встречается редко. Эзофагоскопически он диагностируется в форме сегментального спазма, обычно не сопровождающегося изменениями слизистой оболочки. Другая форма спазма — скручивание пищевода — при эзофагоскопии обычно проявляется лишь признаками ограниченного или диффузного эзофагита.
Кардиоспазм (ахалазия, идиопатическое расширение пищевода, мегаэзофагус). Эзофагоскопия при кардиоспазме может затрудняться значительной рефлекторной саливацией, а иногда и большим количеством жидкости с тягучей слизью и кашицеобразной массой, выполняющей пищевод. Рекомендуется перед эзофагоскопией положить больного на бок без подушки, при этом содержимое пищевода вытекает изо рта в течение 2—3 минут.
Другой, обычно легкопреодолимой, помехой является спазм начальной части пищевода. При дальнейшем продвижении эндоскопа необходимо прежде всего удалить посредством отсасывания или промывания скопившуюся пищу и слизь. После этого легко обнаружить значительное расширение просвета пищевода, сочетающееся с вялостью, отсутствием эластичности его стенок, значительным ограничением дыхательных движений. Трубка как бы болтается в просвете. Осмотреть сразу все его стенки не удается. Слизистая оболочка собирается в поперечные складки, разглаживающиеся по мере продвижения трубки. В ранних стадиях заболевания в застойной слизистой оболочке местами видны сосудистые расширения, иногда кровоточащие, что может внушить подозрение на наличие злокачественной опухоли. При дальнейшем развитии воспалительного процесса при эзофагоскопии отмечаются серовато-перламутровый оттенок слизистой оболочки, рассеянные розоватые поля эзофагита, иногда поверхностные эрозии, которые могут быть довольно протяженным и, редко — лейкоплакии в виде беловатых полей гиперплазированной слизистой оболочки.
В дистальной части расширенного пищевода на ФГДС отмечается перегиб кзади (в результате удлинения пищевода). Расширенный просвет не переходит непосредственно в пищеводно-желудочное соединение, а между ними обычно имеется сегмент пищевода нормального диаметра протяженностью 1,5—4,5 см.
Довести эндоскоп до отверстия кардии и увидеть его большей частью не удается.
Атония пищевода и паралич. Эндоскоп при эзофагоскопии свободно проходит без всякого сопротивления через «рот» и далее вплоть до кардии.
Стенки пищевода вялы, атоничны и, что очень характерно, покрыты остатками пищи. В грудном отделе стенки обычно прилегают друг к другу, складчаты.
ФГДС при язве пищевода
Пептическая язва пищевода на ФГДС обычно одиночная и локализуется в дистальной части пищевода, иногда непосредственно над кардией. Редко встречаются две язвы, как правило, совершенно сходные. Иногда язва охватывает всю окружность, но чаще поражается только передняя стенка. Изредка язвы достигают длины до 10 см. Язва может быть поверхностной (только слизистой оболочки) или доходящей в глубину до мышечного слоя. В свежих случаях язва окружена зоной выраженной гиперемии без инфильтрации вокруг. Края язвы шероховаты, инфильтрированы и незначительно поднимаются над поверхностью. Нередко участки поверхностного изъязвления чередуются с участками деструкции, что придает язве неровный вид. Кратер язвы обычно покрыт желто-серой пленкой, легко снимающейся.
Нередко отмечается сегментарный спазм пищевода. Иногда видны частично зарубцевавшиеся области в виде гладких беловатых полей, отделяющихся от кровоточащей гранулнрующей части язвы. Язва может полностью зарубцеваться, что ведет к рубцовому сужению просвета. Характерным для таких рубцов является то, что они захватывают одну стенку, хорошо поддаются растяжению и легко кровоточат. Иногда возникает подозрение о наличии раковой опухоли. Рак может развиться в рубце язвы.
ФГДС при дивертикулах пищевода
При глоточно-пищеводных дивертикулах эзофагоскопия нередко очень затруднена. Эти дивертикулы находятся на расстоянии 17—20 см от края верхних резцов и обычно отходят от задней стенки. По мере расширения дивертикула шейка его, вначале образующая прямой угол с гортанной частью глотки, отклоняется книзу. Дивертикул постепенно поворачивается так, что становится как бы прямым продолжением глотки. Трубка, введенная в глотку, как правило, попадает в дивертикул. К тому же при этом на ФГДС пищевод оттесняется кпереди и отверстие его поворачивается по направлению к передней стенке гипофаринкса. Часто пищевод так сдавлен, что отверстие его при эзофагоскопии очень трудно отыскать. Исследование еще более осложняется из-за почти постоянно сопутствующего спазма «рта».
Из-за сложности исследования и даже возможности прободения лучше избегать эзофагоскопию, если клинический и рентгенологический диагноз не внушает сомнений. Однако она обязательна в случае необходимости извлечения инородного тела.
При эпифренальных дивертикулах, установленных рентгенологическими исследованиями, эзофагоскопия требуется лишь тогда, когда имеется подозрение на наличие эзофагита или ракового поражения.
ФГДС при расширенных венах
При эзофагоскопии видны просвечивающие сквозь умеренно воспаленную слизистую оболочку, обычно в нижней трети, варикозно расширенные вены. Они выглядят как извилистые продольные шнуры, прерывающиеся сине-серыми или сине-красными шаровидными образованиями, напряженными и мягкими. Нередко выпяченные вены суживают просвет, но они очень мягкие и не оказывают сопротивления при прохождении трубки. Опасность эзофагоскопии при наличии варикозного расширения вен часто преувеличивается, но все же без особой надобности эзофагоскопию лучше не предпринимать. Вместе с тем нужно учитывать, что рентгенологическое исследование в ранних стадиях диагностики бесполезно.
Воспалительные процессы пищевода
Острый эрозивный эзофагит. Слизистая при эзофагите в дистальном отделе обычно бывает гиперемирована, местами покрыта слизистым или слизисто-гнойным экссудатом, отечна; имеются поверхностные эрозии (в местах отторжения эпителия), иногда мелкие петехии.
Острый перепончатый (псевдомембранозный) эзофагит. Тонкая белая, серая или желтоватая пленка (состоящая из десквамированного эпителия со скоплениями лимфоцитов) покрывает часть слизистой, редко всю ее поверхность. При эзофагоскопии, произведенной вскоре после отхождения пленки, видна сочная, слегка кровоточащая слизистая оболочка. При глубоком эзофагите на почве ожога (едкой щелочью, нашатырным спиртом) поражение более тяжелое, и отторгающаяся пленка состоит из слизистой, подслизистого и мышечного слоев.
Острый геморрагический эзофагит. Возникает чаще на почве гриппа. Слизистая оболочка без видимых воспалительных явлений, но имеются кровоточащие участки за счет истончения эпителия и отторжения поверхностных слоев.
Хронический эзофагит. Развивается при заболеваниях пищеварительного тракта, печени, почек, при диабете, болезнях сердечно-сосудистой системы. Характеризуется отечностью, гиперемией, кровоточивостью слизистой оболочки. При более выраженном процессе слизистая местами коричневого или серого цвета, покрыта густой вязкой слизью. Отмечается уменьшение подвижности слизистой оболочки.
При хроническом фолликулярном эзофагите видны рассеянные группы очень маленьких просвечивающих сквозь неизмененную слизистую оболочку полукруглых возвышений — узелков.
Хронический кистозный эзофагит проявляется маленькими ретенционными кистами, скудно рассеянными в слизистой пищевода. Кисты могут инфицироваться и нагнаиваться.
Хронический фиброзный эзофагит встречается в сочетании с хронической пептической язвой и изредка с раком. При эзофагоскопии отмечается бледная блестящая слизистая оболочка со сглаженными складками в окружности основного очага в дистальном отделе. При ощупывании концом трубки ощущается плотность стенки в указанной области.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.