ФГДС при раке пищевода

ФГДС при раке пищевода может быть элементом планового обследования либо ее проводят целенаправленно в соответствии с жалобами больного.

Эндоскопическое наблюдение

Цель эндоскопического наблюдения больных с метаплазией Барретта — выявить неопластические изменения, которые могут быть не видны при обычном эндоскопическом исследовании. При этом необходимо выполнять множественные эндоскопические биопсии, так как в эндоскопически неизмененной слизистой оболочке могут скрываться и выраженная дисплазия, и начальные стадии аденокарциномы. Иногда начальные формы рака проявляются рыхлостью слизистой оболочки, поверхностными эрозиями, изъязвлениями, узелковыми уплотнениями, бляшками, полипами или ранними стриктурами. Считают, что эндоскопическое цитологическое исследование дополняет биопсию, но не заменяет ее.

Начальные стадии рака пищевода

Эндоскопическая картина начальных стадий плоскоклеточного рака весьма разнообразна. Наиболее типична картина поверхностного эрозивного рака, представляющая собой несколько углубленный очаг с эрозиями серого цвета на красноватой слизистой оболочке. Эти стадии могут также выглядеть как белесые возвышающиеся бляшки, несколько углубленные эритематозные области или эрозии, напоминающие гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь. Встречают и поверхностные полипоидные изменения. Эндоскопическая биопсия и браш-биопсия взаимно дополняют друг друга, и, если позволяют условия, следует выполнять и то, и другое исследование. На точность эндоскопической биопсии влияют несколько факторов, в том числе количество биоптатов. При заборе от шести до десяти биоптатов диагностическая точность превышает 80%.

Окрашивание in vitro с целью лучшего выявления начальных стадий рака пищевода все шире применяют в ряде клиник. Чаще всего для него используют 1-2% раствор Люголя, 1-2% раствор толуидинового синего и 1-2% раствор метиленового синего. Раствор Люголя окрашивает плоский неороговевающий эпителий в зависимости от степени содержания в нем внутриклеточного гликогена. Рак пищевода в начальных стадиях устойчиво демонстрирует отсутствие окрашивания, что дает возможность более прицельной биопсии. Раствор Люголя непригоден для выявления дисплазированного эпителия, поскольку окрашивает приблизительно 50% таких участков. Дисплазированный эпителий обычно окрашивается в синий цвет толуидиновым синим. Метиленовый синий можно использовать для окрашивания цилиндрического эпителия, так как этот краситель захватывают бокаловидные клетки, но не плоский эпителий. Метиленовый синий может также подчеркнуть рельеф слизистой оболочки, чтобы было проще отличить цилиндрический эпителий от плоского при эндоскопии при раке пищевода.

Точность эндоскопической браш-биопсии или цитологического исследования баллонным способом, как сообщают, превышает 70%. Оценивая в комплексе результаты цитологических исследований и множественных эндоскопических биопсий, можно достичь точности, приближающейся к 100%.

Существует своеобразная форма рака пищевода, называемая «поверхностным распространяющимся раком», — поражение с внутрислизистым распространением опухоли на протяжении не менее 2 см от основной массы опухоли. Граница между пораженной и непораженной слизистой оболочкой может быть внешне неразличима. Поэтому, решая вопрос о хирургическом лечении, крайне важно понимать, что у рака пищевода есть свойство распространяться в подслизистом слое и образовывать сателлитные опухоли на некотором расстоянии от видимой первичной опухоли. Следует обращать особое внимание на небольшие приподнятые участки слизистой оболочки, особенно расположенные проксимальнее основных изменений, и прицельно забирать биоптаты. Вопрос о том, считать ли эти опухоли интрамуральными метастазами, развивающимися путем подслизистого распространения, или первичными внутрислизистыми карциномами (так называемым «изменением поля»), остается неразрешенным.

Эндоскопическая магнитно-резонансная томография

Этот метод ФГДС при раке пищевода состоит в применении эндоскопа с вмонтированной в его кончик катушкой радиочастотного приемника. Точность стадирования рака пищевода и желудка по критериям T и N с помощью этого метода сходна с точностью эндоУЗИ. Однако, как и в случае обычной МРТ, артефакты за счет подвижности больного создают трудности и здесь, вследствие чего до 38% процедур в вышеупомянутых исследованиях приходилось повторять в связи с неадекватностью изображений. В настоящее время применение этого метода ФГДС при раке пищевода ограничено научными исследованиями.

Стадирование рака пищевода по данным эндоскопического УЗИ

Передатчик вводят в желудок и затем протягивают обратно через пищевод, останавливаясь через каждый сантиметр. При этом клиницист должен определить степень наибольшей пенетрации опухоли и ее взаимоотношения с окружающими органами и структурами. Слои стенки пищевода необходимо осмотреть, а лимфатические узлы классифицировать согласно приведенному выше описанию (стадирование по критериям T и N).

УЗИ во время ФГДС при раке пищевода стадирует глубину инвазии опухоли и метастатические поражения лимфатических узлов точнее, чем КТ. В опубликованном недавно систематическом обзоре точности эндоУЗИ в стадировании рака пищевода и желудка сделан вывод о высокой эффективности этого метода в различении стадий T1/2 от стадий T3/4. С его помощью можно легко выявить распространение опухоли за пределы стенки пищевода, прорастание в сердце, аорту, позвонки и легочные сосуды. Инвазия дыхательных путей труднее для выявления вследствие артефактов, производимых воздухом.

Главная трудность для эндоУЗИ — невозможность провести инструмент через стриктуру, что ведет к неполному осмотру опухоли; в исследовании, выполненном в Бристоле, такое происходило у одного из пяти больных. Однако впоследствии те же авторы показали, что даже с помощью этих неполных осмотров все же можно получать адекватную информацию для принятия решения о хирургическом лечении. Эту проблему можно решить, используя лишенный оптики зонд меньших размеров, который проводят по проволочному проводнику, вводимому предварительно под контролем фиброгастроскопа. Как сообщают в некоторых исследованиях, точность стадирования с применением этого метода по критерию T достигает 90%, а по критерию N — 78%.

В настоящее время эндоУЗИ служит самым точным методом стадирования рака пищевода по критериям T и N.

Другая возможная альтернатива — использование миниатюрного катетерного эхозонда еще меньших размеров. Недавние сравнительно небольшие исследования показали, что этот метод в отношении стадирования рака пищевода и поверхностной карциномы пищевода обладает такой же чувствительностью, как и стандартное УЗИ при ФГДС при раке пищевода, а в одном исследовании сообщают о большей точности стадирования по критерию T при начальных стадиях опухолей (T1) с использованием мини-зонда. У миниатюрного зонда есть и такое преимущество, как способность обследовать узкие стриктуры, через которые не в состоянии пройти обычный ультразвуковой эндоскоп, хотя технически мини-зонд труднее в эксплуатации, чем его аналог большего размера.