Болезни оперированного желудка
I. Постгастрорезекционные синдромы:
- Демпинг-синдром
- Синдром приводящей петли
- Гипогликемический синдром
- Постгастрорезекционная анемия.
II. Постгастроваготоммческий синдром:
- Дисфагия
- Гастростаз (дуоденостаз )
- Рецидив язвы
- Диарея.
В ближайшем послеоперационном периоде (первые 2-3 недели) при эндоскопии выявляется картина послеоперационного травматического гастрита, имеющего геморрагический характер. Слизистая оболочка ярко-красного цвета, отечная, имеются белесые налеты фибрина, множественные точечные и сливные кровоизлияния, складки грубые, при инсуффляции воздуха не расправляются, складки более выражены в области анастомоза. Ревизия зоны анастомоза вызывает определенные трудности из-за выраженного отека, дистальная часть культи желудка плохо расправляется воздухом.
Анастомозит может развиться в разные сроки: слизистая с выраженным отеком, инфильтрирована; складки резко выражены, увеличены, закрывают отверстие в анастомозе, даже при интенсивной подаче воздуха не расправляются. Выявляются также отторгающиеся лигатуры.
Эндоскопическая картина послеоперационного гастрита уменьшается на 3-5 неделе, сохраняясь в дистальной трети культи желудка.
Демпинг-синдром вызывает наличие симптомов нарушения гемодинамических и нейровегетативных расстройств.
При раннем демпинг-синдроме в связи с быстрым сбрасыванием (провалом) неотработанной пищи из культи желудка повышается осмотическое давление и усиливается моторика в проксимальном отделе тонкой кишки, что приводит к значительному расширению сосудов, замедлению кровотока, дисфункции плазмы крови в просвет кишки для достижения осмотического равновесия. При массивном сбросе жидкого содержимого в тонкую кишку может наступить обморок. Быстрое всасывание продуктов расщепления легко усваиваемых углеводов (сахара, меда, варенья, сладкого чая) приводит к усилению проявлений гипергликемии. Последняя в свою очередь вызывает возбуждение центров гипоталамуса и рефлекторно — поджелудочной железы. Происходит усиленный выброс в кровь инсулина. В итоге развивается гипогликемическое состояние — поздний демпинг-синдром. У больных с демпинг-синдромом прогрессирует снижение массы тела, развивается анемия, авитаминоз. Ранний демпинг развивается через 10-20 минут после приема пищи или же во время еды (клинические проявления гипергликемии). Поздний демпинг развивается через несколько часов после еды с клиникой гипогликемического синдрома.
Постгастрорезекционная дистрофия и анемия встречаются в 3-15% случаев.
Постгастроваготомический синдром.
Дисфагия — характерна для раннего послеоперационного периода.
Гастростаз встречается после всех видов ваготомии, определяется замедленным опорожнением желудка.
Среди других расстройств после ваготомии могут быть рецидивы язвы, диарея, демпинг-синдром.
Ряд оперативных вмешательств в верхних отделах пищеварительного тракта могут быть разными операциями, модификациями с хирургической точки зрения, в то же время при эндоскопическом исследовании будут выявляться однотипные изменения, поэтому эндоскописту крайне тяжело, а в ряде случает невозможно визуально определить тип оперативного вмешательства. Нам кажется приемлемой стандартизированная терминология для описания эндоскопического исследования после операций, преложенная А. М. Нечипаем и соавт., которую с некоторыми сокращениями приводим:
Гастрэктомия с терминолатеральным анастомозом, гастрэктомия по Бондарю (по Вишневскому, по Регенс-Бургу, по Сапожникову — Юдину, по Казанскому и т.д.) с хирургической точки зрения характеризуются различными техническими способами формирования однотипного пищеводно-кишечного анастомоза, по эндоскопической картине неразличимы одна от другой и могут быть обозначены как гастрэктомия с пищеводно-кишечным терминолатеральным анастомозом.
Гастрэктомия с У-образным анастомозом, гастрэктомия с анастомозом по Ру (по Орру — Ханту — Накаяме, по Лейферу и др.) по аналогичным причинам могут быть обозначены как гастрэктомия с У-образным анастомозом.
Проксимальная резекция желудка с резекцией пищевода, операция Гэрлока — синонимы одного и того же типового хирургического вмешательства. Вариант стандартизованного обозначения в эндоскопии — проксимальная резекция желудка с резекцией пищевода.
Дистальная резекция желудка по Бильрот-1, дистальная резекция желудка по Ридигеру (по Кохеру, по Габереру, по Гепелю — Бебкоку, по Финстереру, по Хорсли, по Леришу, по Киршнеру, по Шемакеру, по Шалимову, по Орру, по Топроверу и т.д.) с хирургической точки зрения характеризуются различными техническими способами формирования однотипного желудочно-дуоденального анастомоза, по эндоскопической картине неразличимы одна от другой и могут быть обозначены стандартизованным вариантом наименования: дистальная резекция желудка по Бильрот-1 .
Дистальная резекция желудка по Бильрот-2 на короткой петле, дистальная резекция желудка по Бильроту (по Гаккеру — Эйзельсбергу, по Кронлейну, по Эйзельсбергу, по Гетце, по Мойнихену, по Мейнготу и др.) по аналогичной причине могут быть обозначены стандартизованным вариантом наименования: дистальная резекция желудка по Бильрот-2 на короткой петле.
Дистальная резекция желудка по Бильрот-2 на длинной петле, дистальная резекция желудка по Гофмейстеру — Финстереру (по Брауну, по Балфуру, по Рейхелю — Полна и др.) по аналогичной причине могут быть обозначены стандартизованным вариантом наименования: дистальная резекция желудка по Бильрот-2 на длинной петле.
Гастроэнтеростомия на короткой петле, гастроэнтеростомия по Бельфлеру (по Курвуазье, по Соуену — Муазу, по Гаккеру, по Петерсену, по Бренеру, по Станищеву, по Дельбе, по Леги и др.) по аналогичной причине могут быть обозначены стандартизованным вариантом наименования: гастроэнтеростомия на короткой петле.
Гастроэнтеростомия на длинной петле, гастроэнтеростомия по Брауну по аналогичной причине могут быть обозначены стандартизованным вариантом наименования: гастроэнтеростомия на длинной петле.
Ряд хирургических вмешательств, обозначенных различными стандартизованными наименованиями, определяют одинаковую структуру верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ). Это обстоятельство нуждается в корректном анализе и соответствующих разъяснениях.
Гастрэктомия с терминолатеральным анастомозом (а) и гастрэктомия с резекцией пищевода и терминолатеральным анастомозом (б) при одинаковой приобретенной структуре ВОПТ характеризуются различной протяженностью «уносимой» части пищевода: (а) — не более одного дистального сегмента пищевода, (б) — более одного дистального сегмента пищевода.
Аналогичными различиями, заключающимися в разной протяженности удаленной части пищевода, характеризуются соответственно (в-г) — гастрэктомия с У-образным анастомозом и гастрэктомия с резекцией пищевода и У-образным анастомозом, (д-е) — гастрэктомия с резервуарным анастомозом и гастрэктомия с резекцией пищевода и резервуарным анастомозом, (ж-з) — гастрэктомия с пищеводно-дуоденальным анастомозом и гастрэктомия с резекцией пищевода и пищеводно-дуоденальным анастомозом. Одна из шунтирующих операций на пищеводе — эзофагоеюностомия — при аналогичной, визуализируемой во время эндоскопического исследования структуре ВОПТ отличается лишь наличием «выключенных» и лишь недоступных осмотру частей пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Резекция пищевода (и) при одинаковой, с точки зрения врача-эндоскописта, приобретенной структуре ВОПТ с эзофагогастростомией — шунтирующей операцией — (к) характеризуется удалением части пищевода, в то время как при шунтирующей операции часть пищевода не удаляется, а лишь «выключается».
Для ряда клинических ситуаций, при которых хирургические вмешательства не могут быть достаточно полно интерпретированы врачом-эндоскопистом, предлагаются компромиссные варианты стандартизованного обозначения последних.
Это относится к следующим случаям.
При наличии эндоскопических признаков дистальной резекции желудка (уменьшение объема органа за счет дистальных отделов, наличие визуализируемого желудочно-кишечного анастомоза, через который не удается ввести эндоскоп в анастомозиро- ванную петлю тонкой кишки при первично суженных анастомозах (ПСА), рубцовых стриктурах или опухолевой окклюзии анастомозов), когда вариант типовой операции не может быть идентифицирован, хирургическое вмешательство должно обозначаться как дистальная резекция желудка (без уточнения способа).
При наличии эндоскопических признаков дистальной резекции желудка по Бильрот-2 (уменьшение объема органа за счет дистальных отделов, наличие визуализируемого желудочно-кишечного анастомоза и частично визуализируемых отводящей и приводящей петель анастомозированной тонкой кишки, отсутствие в этой связи уверенности (полноценному осмотру анастомозированной кишки препятствуют спаечные изменения операционного происхождения и/или др.) в существовании межкишечного анастомоза по Брауну), когда вариант типовой операции не может быть идентифицирован, хирургическое вмешательство должно обозначаться как дистальная резекция желудка по Б-2 (без уточнения способа).
При наличии эндоскопических признаков шунтирующей операции на желудке (визуализируемый гастроэнтероанастомоз, наличие всех анатомических отделов желудка, включая кардию и привратник, частично визуализируемых отводящей и приводящей петель анастомозированной тонкой кишки, отсутствие уверенности в этой связи в существовании межкишечного анастомоза по Брауну), когда вариант типовой операции не может быть идентифицирован, хирургическое вмешательство должно обозначаться как гастроэнтеростомия (без уточнения способа).
В онкологической практике нередки случаи, когда у больных, перенесших дистальную резекцию желудка, развиваются рецидивные опухоли, стенозирующие желудочно-кишечный анастомоз, а экстирпация оставшейся части желудка с опухолью невозможна (в связи с большой местной распространенностью рецидивной опухоли и/или из-за наличия противопоказаний к операции большого объема) или нецелесообразна (в случаях генерализованного метастазирования опухоли, когда оправдано симптоматическое лечение). В подобных случаях выполняется «вынужденная» операция гастроэнтеростомии. В результате эндоскопическая картина состоит из признаков дистальной резекции желудка, на фоне которых обнаруживаются дна желудочно-кишечных анастомоза. Один из них (желудочно-кишечный анастомоз и результате дистальной резекции желудка) стенозирован либо обтурирован рецидивной опухолью, что не позволяет идентифицировать типовой вариант перенесенной резекции желудка. Другой — гастроэнтероанастомоз в результате шунтирующей операции, как правило, типовой (на длинной или на короткой петле). Чаще всего в подобных ситуациях визуализировать межкишечный анастомоз по Брауну не удается. Поэтому в стандартизованном эндоскопическом варианте наименования операций не следует отражать вариант типовой шунтирующей операции.
Таким образом, стандартизованное наименование сочетания операций, основанное на доступных для интерпретации их признаках, может быть выражено следующей формулой: дистальная резекция желудка + «вынужденная» гастроэнтеростомия (без уточнения способа).