Эндоскопия после операции

Эндоскопия после операции бывает чаще по поводу раннего анастомозита после резекции желудка, а также с целью проведения зонда для энтерального питания в отводящую петлю.

Уже в раннем послеоперационном периоде эндоскописту приходится принимать участие и послеоперационной диагностике и лечении больных. С применением новых методов оперативных вмешательств при язвенной болезни количество послеоперационных осложнений не уменьшилось.

Клиническая классификация постгастрорезекционных и постваготомных расстройств совместно с эндоскопическими находками при подобных осложнениях:

Функциональные расстройства:

• Демпинг-синдром (легкой, средней и тяжелой степени);
• Синдром приводящей петли;
• Гипогликемический синдром;
• Неврастенический — эндогенный синдром;
• Синдром алиментарной дистрофии;
• Синдром энтерогенной аллергии;
• Синдром постваготомной мальабсорбции;
• Синдром нарушения дуоденальной проходимости (дискинетическая, гипертоническая, гипотоническая, атоническая формы).

Органические расстройства:

• Пептические. Резидуальные и рецидивные язвы после резекции;
• Рубцовые деформации желудка;
• Постваготомный кардиостеноз;
• Внутренние лигатурные свищи анастомозов;
• Постгастроэнтеростомический порочный круг;
• Псевдодивертикулы анастомозов (с различными осложнениями: воспаление, изъязвление, кровотечение. перфорация, пенетрация, межорганные свищи, расстройство пассажа);
• Гастроилеостомический синдром (ошибочная гастроилеостомия);
• Послеоперационные гастриты, анастомозиты;
• 9. Опухоли оперированного желудка.

Эндоскопия после операции при оперированном желудка показывает: культя желудка округлой формы, средних размеров. Определяется достаточный тонус при инсуффляции, прослеживается перистальтика. Складки продольные, извиты, сходятся в области анастомоза. Слизистая оболочка розового цвета. Анастомоз округлой или овальной формы, до 20 — 40 мм в диаметре. В норме по линии анастомоза прослеживается граница розового, более крупного эпителия желудка и бледно-розового эпителия тонкой кишки, с рыхлыми структурными рисунками.

Эндоскопия после операции позволяет клиницистам правильно оценить состояние больного и назначить соответствующее лечение.

В раннем периоде эндоскопия после операции довольно часто встречаются с высокой непроходимостью пищеварительного тракта. Важна эндоскопическая диагностика причин этого осложнения.

Эндоскопия после операции при анастомозите

В культе желудка большое количество застойного, мутного содержимого с примесью слизи. Складки культи сглажены, обложена фрагментами слизи. Слизистая оболочка отечна, видны участки очаговой или диффузной гиперемии, геморрагические высыпания от единичных мелких, точечных красных геморрагий, до сливных участков темно-вишневого или черного цвета. Выход из желудка представлен узким проходом, через который не всегда можно провести управляемую часть эндоскопа, ввиду индуративной отечности анастомоза. В таких случаях осмотр анастомоза во время эндоскопии после операции заканчивается его дилатацией эндоскопом и проведением в отводящую петлю зонда для энтерального питания.

Другой причиной послеоперационной непроходимости могут быть воспалительные инфильтраты, которые сдавливают отводящую петлю кишки и область анастомоза, стенотическим препятствием является проксимальнын фрагмент отводящей петли, ущемленный в «окне мезоколон». При эндоскопии после операции в культе желудка обнаруживают избыточное количество застойной жидкости и признаки застойного воспаления слизистой оболочки, анастомоз округлый, несколько растянут, а дистальнее анастомоза сформировано небольшое ампулярное расширение тонкой кишки, заканчивающееся почти слепо. В таких случаях необходимо по проводнику-форцепту пройти стенотическое сужение для установки зонда для энтерального питания.

Анастомозит может возникнуть и в более позднем послеоперационном периоде по причине рефлюкс-гастрита культи желудка. Часто воспаление слизистой оболочки в зоне анастомотического кольца является предвестником пептической язвы. Явления анастомозита чаще всего наблюдается в горизонтальном положении анастомоза, реже — в вертикальном, а также при близком расположении анастомоза к большой кривизне. Еюно-гастральный рефлюкс способствует увеличению явлений анастомозита.

Пептические язвы после резекции желудка выявляются в анастомотической камере, в месте границы перехода тонкой кишки из приводящего фрагмента в отводящий. Причиной возникновения пептической язвы является не операционная травма, нарушение кровоснабжения и инервации, а воздействие кислого желудочного содержимого на открытый в анастомоз сегмент тощей кишки. Поражается именно начальный отдел отводящей петли, который при эндоскопии характеризуется признаками еюнита: гиперемия и отек слизистой, нередко с образованием единичных или множественных эрозий разной величины. Размеры пептических язв зависят от методики операции. Для дуоденогастроанастомоза, (при операции по Бильрот-1) язвы чаще небольших размеров, от 0,5 до 1,0 см, с нерезко выраженными явлениями воспаления (адаптация слизистой ДПК). Эндоскопия после операций по Бильрот-2 показывает пептические язвы средних и больших размеров (1 — 3 см) с более выраженным параульцеральным отеком слизистой оболочки и стенок органа. Дно язвы ровное, заполнено фибринозными массами, фиксированными к краям язвы.

Язвенные и эрозивные дефекты возникают по причине зияния лигатур в просвет анастомоза. При эндоскопии в области анастомоза видны лигатуры грязно-черного цвета вместе с узлами, вокруг которых есть язвоподобные дефекты слизистой со всеми элементами воспаления. Являясь инородным телом, лигатура препятствует эпителизации, долго не отторгается, образуя гранулемы. Для удаления лигатур при эндоскопии после операции через биопсионный канал вводятся эндоскопические ножницы, рассекается узел, после чего щипцами лигатура удаляется из желудка. Участок изъязвления очищается от фибрина и некротических масс щеткой для браш-биопсии, отмывается раствором диоксидина, высушивается воздухом, производится аппликация пропасола или медицинского клея.

Эндоскопия после операции при синдроме приводящей петли показывает расширение просвета приводящей петли, складки кишки сглажены, в просвете большое количество застойной жидкости с, примесью желчи.

Эндоскопия после операции при демпинг-синдроме показывает широкий, зияющий анастомоз до 4 — 6 см, сокращений его не отмечается. Устье отводящей петли расположено низко.

Из постваготомных осложнений наиболее часты изменения после стволовой ваготомии, которая на эндоскопии после операции выражается в атонии желудка, увеличении его объема, наличии избыточного количества грязного застойного содержимого, истончении стенок желудка, проявлениях различных форм (чаще атрофических) гастритов. При полной проходимости анастомоза отмечается нарушение эвакуация пищи из желудка в кишку. В более отдаленных сроках отмечается развитие атрофии слизистой постваготомного желудка. После селективной проксимальной ваготомии при эндоскопии после операции явления парасимпатической денервации почти не отмечаются. Сохраняется активная перистальтика, рельеф складок правильный, слизистая без признаков воспаления.