ЭГДС — эндоскопия желудка и двенадцатиперстной кишки

Обычно ЭГДС проводит­ся в положении больного лежа на левом боку. В некоторых случаях, когда больной по тем или иным причинам не может лечь на левый бок, эндоскопия может быть произведена в положении лежа на спине или сидя. Для облегчения осмотра некоторых отделов и проведения специальных проце­дур положение больного во время исследования может изменяться.

Эндоскоп вводится при включенном освещении и под контролем зрения. Ори­ентирами при введении являются надгортанник, черпаловидные складки и открытие верхнего пищеводного сфинктера при глотательном движении.

ЭГДС пищевода

Эндоскоп проводится через устье пищевода и верхний пищеводный сфинктер при глотательном движении с некоторым усилием. После введения аппарата в пище­вод начинают инсуффляцию воздуха, производят дальнейшее введение аппарата под «визуальным» контролем и осмотр.

Выделяют три отдела пищевода — шейный, грудной и брюшной (поддиафрагмальный отдел, преддверие кардии), можно еще выделить четвертый — диафрагмальный (или физиологическую кардию). Каждый из указанных отделов имеет определенные анатомические ориентиры, называемые сужениями, рас­стояние до которых принято отсчитывать от резцов. Расстояние от резцов до устья пи­щевода — 15-18 см, до кардии — 35-41 см. Длина шейного отдела — 5-7 см, грудного — 16-18, абдоминального — 1-5 см. Длина пищевода у женщин — 23-24, у мужчин — 23-30 см. У взрослого длина пищевода составляет 25 см.

В повседневной практике эндоскописты при описании патологических измене­ний часто пользуются делением пищевода на верхнюю, среднюю и нижние трети, ус­ловно разделяя его на три равные части.

Просвет пищевода на уровне верхней границы равен 18 мм, нижней — 22 мм, а на уровне грудного отдела 21-25 мм.

Пищевод имеет два сфинктера. Верхний сфинктер состоит из утолщения цирку­лярных мышц. Гладкие мышцы в дистальной части на протяжении 2-4 см образуют нижний сфинктер.

Признается наличие 4 физиологических сужений. В местах сужений чаще задер­живаются инородные тела, возникают травмы, новообразования. Первое сужение находится у входа в пищевод. На уровне дуги аорты пищевод имеет второе физиологи­ческое сужение — аортальное. Третье сужение обусловлена вдавлением в стенку пищевода левого бронха. Четвертое сужение вызвано сдавлением ножками диафрагмы.

Несколько выше или на уровне анатомической кардии определяется так называе­мая «зубчатая линия» — граница перехода многослойного плоского неороговевающего эпителия пищевода в цилиндрический эпителий желудка.

При осмотре пищевода необходимо обращать внимание на просвет органа, со­стояние слизистой оболочки, положение зубчатой линии и периэзофагеальные дефор­мации, что может дать ценные сведения о состоянии органов средостения.

ЭГДС желудка

После прохождения кардии эндоскоп вводится в полость желудка.

Пищевод от дна желудка отделяет складка Губарева, которая хорошо видна при ретрофлексии.

Основными анатомическими отделами и эндоскопическими ориентирами явля­ются: кардия, свод, тело, антрум и привратник. Границей между сводом и телом же­лудка является гребень — складка, идущая по задней стенке от малой кривизны до большой, хорошо определяемая при осмотре с небольшой степенью наполнения же­лудка воздухом. К эндоскопическим ориентирам относятся также «слизистое озерцо» и «угол желудка» (нависающая по малой кривизне поперечная полулунная складка, отделяющая тело желудка от антрального отдела). Тело желудка подразделяют на верх­нюю, среднюю и нижнюю трети. При ориентировке в желудке необходимо помнить, что при правильном положении эндоскопа, малая кривизна находится сверху, где в поле зрения имеется указатель в виде «метки», снизу располагается большая кривиз­на, справа — задняя и слева — передняя стенки.

При осмотре полости желудка оценивается содержимое «слизистого озерца». В норме содержимое должно быть прозрачным, количество его небольшим, чуть пок­рывающим складки слизистой.

Оцениваются цвет и изменения слизистой оболочки, положение, калибр и на­правление складок, наличие и активность перистальтики, определяемой в виде цир­кулярной, двигающейся в дистальном направлении складки.

Привратник представляет собой мощный мышечный жом, дозирующий поступ­ление желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку. При эндоскопии он выглядит как периодически закрывающееся отверстие. Осмотр должен быть тщатель­ным, т.к. высокая двигательная активность мешает детализации патологических изме­нений слизистой оболочки пилорического канала. Чаще всего привратник приоткрыт и его диаметра хватает для проведения аппарата.

ЭГДС двенадцатиперстной кишки

Сразу за кольцом привратника располагается начальный отдел двенадцатиперс­тной кишки — луковица, имеющая размеры 30-40 мм в поперечнике и 30-50 мм по длине.

Встречается несколько вариантов формы луковицы:

1) напоминает очертание плода каштана, основанием повернутого в прокси­мальном направлении; переход луковицы в верхний горизонтальный отдел двенадцатиперстной кишки четко отграничен высокой циркулярной складкой, суживающеи просвет до 15 мм; часть складки, пролабирующая в просвет по задней стенке лукови­цы, называется верхним углом двенадцатиперстной кишки;

2)    вытянутая и конусовидная, без четкой границы, переходящей в нисходящую часть кишки;

3) промежуточный вариант.

При эндоскопии в поле зрения:

слева — передняя стенка;
справа — задняя;
вверху — верхняя стенка;
внизу — нижняя стенка.

Слизистая луковицы двенадцатиперстной кишки бледно-розовая, сочная, барха­тистая, по задней стенке могут нечетко прослеживаться неправильной формы склад­ки, более четко видны циркулярные складки в зоне перехода луковицы в проксималь­ные части верхней горизонтальной ветви, образующие сфинктер Капанджи.

Помимо луковицы в двенадцатиперстной кишке выделяют верхний горизонтальный, нисходящий, нижний горизонтальный и восходящий отделы (ветви). Для проведения эндоскопа в постбульбарные отделы необходимо, сгибая дистальный конец эндоскопа вниз и кзади, повернуть вокруг оси вправо на 60-90° (по часовой стрелке), продвигая его вперед, а затем, несколько распрямляя, повернуть влево (против часовой стрелки) до появления в поле зрения просвета кишки. Постбульбарные отделы двенадцатиперстной кишки, в отличие от луковицы, имеют вид гофрированной трубки диаметром 3-4 см, покрытой ворсинчатой слизистой. Здесь также разделяют переднюю, заднюю, медиальную и латеральную стенки. На меди­альной стенке нисходящего отдела определяются единственная продольная склад­ка, большой и малый дуоденальные сосочки. При эндоскопии аппаратами с торце­вой оптикой в норме рассмотреть большой дуоденальный сосочек удается не всегда. Однако при наличии патологических изменений в этой зоне продольная складка и большой дуоденальный сосочек увеличиваются в размерах, изменяя округлый кон­тур и обычный рельеф кишки, что должно настроить эндоскописта на проведение более тщательного и подробного осмотра этой зоны и может быть показанием для проведения ЭРПХГ.

Анатомически двенадцатиперстная кишка делится на верхнюю горизон­тальную часть, pars horizontals superior (длиной около 4-5 см), верхнюю кривиз­ну, flexura duodeni superior, нисходящую часть, pars descendens duodeni, нижнюю кривизну, flexura duodeni inferior, нижнюю горизонтальную часть, pars horizontalis inferior, восходящую часть, pars ascendens duodeni, двенадцатиперстно-тощую кривизну, flexura duodenojejunalis.

Нужно тщательно осматривать верхние отделы желудочно-кишечного тракта, как при введении, так и выведении аппарата, обращая особое внимание на зубчатую линию, кардию, свод, гребень и угол желудка, привратник; прослеживать перистальтику, ее симметричность по стенкам; оценивать наличие рефлюксов; состояние слизистых оболочек, особенно очагов гиперплазии, зон эрозий, анастомозов, рубцов. Осмотр облегчается полным расправлением полостей, сглажи­ванием складок, что дает детализацию рельефа. Угол, малую кривизну и тело желудка лучше осматривать при ретрофлексии. Для этого в антральном отделе дистальный ко­нец эндоскопа максимально изгибают и подтягивают аппарат на себя. При этом дис­тальный конец эндоскопа идет вдоль малой кривизны. Постепенно подтягивая аппарат и поворачивая его по часовой стрелке и обратно, производят осмотр малой кривизны, угла желудка. После выведения его за угол в поле зрения открывается тело желудка. Для осмотра кардии, кардиального отдела и свода желудка аппарат с изогнутым дистальным концом выводят на себя, поворачивая вдоль оси. Разворачивать прибор для инверсионного осмотра кардии нужно с особой осторожностью, осмотр производить при умеренно «раздутом» желудке, т.к. при этом иногда происходит вклинивание эн­доскопа в пищевод, приводящее к тяжелым осложнениям при попытках извлечь ап­парат.