Обычно ЭГДС проводится в положении больного лежа на левом боку. В некоторых случаях, когда больной по тем или иным причинам не может лечь на левый бок, эндоскопия может быть произведена в положении лежа на спине или сидя. Для облегчения осмотра некоторых отделов и проведения специальных процедур положение больного во время исследования может изменяться.
Эндоскоп вводится при включенном освещении и под контролем зрения. Ориентирами при введении являются надгортанник, черпаловидные складки и открытие верхнего пищеводного сфинктера при глотательном движении.
ЭГДС пищевода
Эндоскоп проводится через устье пищевода и верхний пищеводный сфинктер при глотательном движении с некоторым усилием. После введения аппарата в пищевод начинают инсуффляцию воздуха, производят дальнейшее введение аппарата под «визуальным» контролем и осмотр.
Выделяют три отдела пищевода — шейный, грудной и брюшной (поддиафрагмальный отдел, преддверие кардии), можно еще выделить четвертый — диафрагмальный (или физиологическую кардию). Каждый из указанных отделов имеет определенные анатомические ориентиры, называемые сужениями, расстояние до которых принято отсчитывать от резцов. Расстояние от резцов до устья пищевода — 15-18 см, до кардии — 35-41 см. Длина шейного отдела — 5-7 см, грудного — 16-18, абдоминального — 1-5 см. Длина пищевода у женщин — 23-24, у мужчин — 23-30 см. У взрослого длина пищевода составляет 25 см.
В повседневной практике эндоскописты при описании патологических изменений часто пользуются делением пищевода на верхнюю, среднюю и нижние трети, условно разделяя его на три равные части.
Просвет пищевода на уровне верхней границы равен 18 мм, нижней — 22 мм, а на уровне грудного отдела 21-25 мм.
Пищевод имеет два сфинктера. Верхний сфинктер состоит из утолщения циркулярных мышц. Гладкие мышцы в дистальной части на протяжении 2-4 см образуют нижний сфинктер.
Признается наличие 4 физиологических сужений. В местах сужений чаще задерживаются инородные тела, возникают травмы, новообразования. Первое сужение находится у входа в пищевод. На уровне дуги аорты пищевод имеет второе физиологическое сужение — аортальное. Третье сужение обусловлена вдавлением в стенку пищевода левого бронха. Четвертое сужение вызвано сдавлением ножками диафрагмы.
Несколько выше или на уровне анатомической кардии определяется так называемая «зубчатая линия» — граница перехода многослойного плоского неороговевающего эпителия пищевода в цилиндрический эпителий желудка.
При осмотре пищевода необходимо обращать внимание на просвет органа, состояние слизистой оболочки, положение зубчатой линии и периэзофагеальные деформации, что может дать ценные сведения о состоянии органов средостения.
ЭГДС желудка
После прохождения кардии эндоскоп вводится в полость желудка.
Пищевод от дна желудка отделяет складка Губарева, которая хорошо видна при ретрофлексии.
Основными анатомическими отделами и эндоскопическими ориентирами являются: кардия, свод, тело, антрум и привратник. Границей между сводом и телом желудка является гребень — складка, идущая по задней стенке от малой кривизны до большой, хорошо определяемая при осмотре с небольшой степенью наполнения желудка воздухом. К эндоскопическим ориентирам относятся также «слизистое озерцо» и «угол желудка» (нависающая по малой кривизне поперечная полулунная складка, отделяющая тело желудка от антрального отдела). Тело желудка подразделяют на верхнюю, среднюю и нижнюю трети. При ориентировке в желудке необходимо помнить, что при правильном положении эндоскопа, малая кривизна находится сверху, где в поле зрения имеется указатель в виде «метки», снизу располагается большая кривизна, справа — задняя и слева — передняя стенки.
При осмотре полости желудка оценивается содержимое «слизистого озерца». В норме содержимое должно быть прозрачным, количество его небольшим, чуть покрывающим складки слизистой.
Оцениваются цвет и изменения слизистой оболочки, положение, калибр и направление складок, наличие и активность перистальтики, определяемой в виде циркулярной, двигающейся в дистальном направлении складки.
Привратник представляет собой мощный мышечный жом, дозирующий поступление желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку. При эндоскопии он выглядит как периодически закрывающееся отверстие. Осмотр должен быть тщательным, т.к. высокая двигательная активность мешает детализации патологических изменений слизистой оболочки пилорического канала. Чаще всего привратник приоткрыт и его диаметра хватает для проведения аппарата.
ЭГДС двенадцатиперстной кишки
Сразу за кольцом привратника располагается начальный отдел двенадцатиперстной кишки — луковица, имеющая размеры 30-40 мм в поперечнике и 30-50 мм по длине.
Встречается несколько вариантов формы луковицы:
1) напоминает очертание плода каштана, основанием повернутого в проксимальном направлении; переход луковицы в верхний горизонтальный отдел двенадцатиперстной кишки четко отграничен высокой циркулярной складкой, суживающеи просвет до 15 мм; часть складки, пролабирующая в просвет по задней стенке луковицы, называется верхним углом двенадцатиперстной кишки;
2) вытянутая и конусовидная, без четкой границы, переходящей в нисходящую часть кишки;
3) промежуточный вариант.
При эндоскопии в поле зрения:
слева — передняя стенка;
справа — задняя;
вверху — верхняя стенка;
внизу — нижняя стенка.
Слизистая луковицы двенадцатиперстной кишки бледно-розовая, сочная, бархатистая, по задней стенке могут нечетко прослеживаться неправильной формы складки, более четко видны циркулярные складки в зоне перехода луковицы в проксимальные части верхней горизонтальной ветви, образующие сфинктер Капанджи.
Помимо луковицы в двенадцатиперстной кишке выделяют верхний горизонтальный, нисходящий, нижний горизонтальный и восходящий отделы (ветви). Для проведения эндоскопа в постбульбарные отделы необходимо, сгибая дистальный конец эндоскопа вниз и кзади, повернуть вокруг оси вправо на 60-90° (по часовой стрелке), продвигая его вперед, а затем, несколько распрямляя, повернуть влево (против часовой стрелки) до появления в поле зрения просвета кишки. Постбульбарные отделы двенадцатиперстной кишки, в отличие от луковицы, имеют вид гофрированной трубки диаметром 3-4 см, покрытой ворсинчатой слизистой. Здесь также разделяют переднюю, заднюю, медиальную и латеральную стенки. На медиальной стенке нисходящего отдела определяются единственная продольная складка, большой и малый дуоденальные сосочки. При эндоскопии аппаратами с торцевой оптикой в норме рассмотреть большой дуоденальный сосочек удается не всегда. Однако при наличии патологических изменений в этой зоне продольная складка и большой дуоденальный сосочек увеличиваются в размерах, изменяя округлый контур и обычный рельеф кишки, что должно настроить эндоскописта на проведение более тщательного и подробного осмотра этой зоны и может быть показанием для проведения ЭРПХГ.
Анатомически двенадцатиперстная кишка делится на верхнюю горизонтальную часть, pars horizontals superior (длиной около 4-5 см), верхнюю кривизну, flexura duodeni superior, нисходящую часть, pars descendens duodeni, нижнюю кривизну, flexura duodeni inferior, нижнюю горизонтальную часть, pars horizontalis inferior, восходящую часть, pars ascendens duodeni, двенадцатиперстно-тощую кривизну, flexura duodenojejunalis.
Нужно тщательно осматривать верхние отделы желудочно-кишечного тракта, как при введении, так и выведении аппарата, обращая особое внимание на зубчатую линию, кардию, свод, гребень и угол желудка, привратник; прослеживать перистальтику, ее симметричность по стенкам; оценивать наличие рефлюксов; состояние слизистых оболочек, особенно очагов гиперплазии, зон эрозий, анастомозов, рубцов. Осмотр облегчается полным расправлением полостей, сглаживанием складок, что дает детализацию рельефа. Угол, малую кривизну и тело желудка лучше осматривать при ретрофлексии. Для этого в антральном отделе дистальный конец эндоскопа максимально изгибают и подтягивают аппарат на себя. При этом дистальный конец эндоскопа идет вдоль малой кривизны. Постепенно подтягивая аппарат и поворачивая его по часовой стрелке и обратно, производят осмотр малой кривизны, угла желудка. После выведения его за угол в поле зрения открывается тело желудка. Для осмотра кардии, кардиального отдела и свода желудка аппарат с изогнутым дистальным концом выводят на себя, поворачивая вдоль оси. Разворачивать прибор для инверсионного осмотра кардии нужно с особой осторожностью, осмотр производить при умеренно «раздутом» желудке, т.к. при этом иногда происходит вклинивание эндоскопа в пищевод, приводящее к тяжелым осложнениям при попытках извлечь аппарат.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.