Хромоскопия

Хромоскопия или применение окраски слизистой оболочки стало неотъемлемой частью эндоскопии и расширяет возможности эндоскопии в диагностике заболеваний органов пищеварительного тракта. Интерес к хромоскопии связан с доступностью, безопасностью и простотой метода. Применение окраски позволяет эндоскописту выявлять мелкие поражения слизистой, их протяженность, границы, структурные особенности. Для этих целей используют растворы: генци­ана фиолетового, индиго кармина, конго красного, Люголя, метиленового синего, нейтрального красного, толуидинового синего, фенола красного. Красители по механизму действия делятся на абсорбционные (раствор Люголя, метиленовый синий, толуидиновый синий), контрастирующие (ин­диго кармин, метиленовый синий) и реактивные (конго красный, раствор Люголя, фе­нол красный).

Эффективность окраски основана на том, что красители могут контрастировать ткань, оказывать на нее биологическое, химическое, флюоресцент­ное воздействие. Суть контрастирования ткани состоит в усилении рельефа слизис­той оболочки ЖКТ при нанесении на нее красителя. Биоло­гическое воздействие связано со способностью красителя проникать через мембрану клетки в цитоплазму и окрашивать ее (метиленовый синий). Химическое воздействие обусловлено способностью красителя вступать в химическую реакцию с веществами эпителиальных клеток и секретом (конго красный, нейтральный красный, раствор Люголя).

Прямая хромоскопия: краситель наносится на обследуе­мую поверхность непосредственно во время эндоскопии. Непрямые методы более информативны, но требуют специальной подготовки органа перед нанесением красителя: механической очистки поверхности, применения муколитиков для растворения и удаления слизи, стимуля­торов секреции, нейтрализации среды и т.п.

Хромоскопия может выполняться введением красителя непосредственно через биопсийный канал эндоскопа или (это предпочтительнее) распылением по катетеру, введенному через канал эндоскопа.

Распыление красителя осуществляется в пищеводе и толстой кишке при на­правлении эндоскопа и кончика катетера к слизистой оболочке с использованием вращательных движений (по часовой стрелке и против) и одновременной подачей красителя. Для снижения перистальтической активности обследуемого органа перед

исследованием целесообразно применение накануне спазмолитиков (например, при исследовании пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки прием в течение 1-2 дней селективного М-холинолитика (гиосцина бутилбромида) по 10-20 мг 3 раза в день, запивая таблетки небольшим количеством воды или при исследовании нижних отделов желудочно-кишечного тракта — Дицетела (пинаверия бромида, спазмоли­тического средства с миотропным и М-холиноб локирующим действием) по 50 мг 3-4 раза в день во время еды, не разжевывая таблетки и запивая большим количеством воды).

При эзофагоскопии применяют растворы Люголя, метиленового синего, то- луидинового синего и уксусной кислоты. Рекомендуется промыть пищевод раство­ром муколитика и наносить краситель через 2 минуты. Краситель действует на гли- когенсодержащие клетки, абсорбируется и взаимодействует с гликогеном. Клиничес­кими показаниями для применения раствора Люголя являются плоскоклеточный рак пищевода, рефлюкс-эзофагит, пищевод Барретта, в том числе для уточнения границ регенерации эпителия у больных, перенесших резекцию слизистой оболочки, фотоди­намическую терапию, биполярную электрокоагуляцию.

Раствор Люголя (Lugol’s Solucion) — раствор, содержащий чистый и калиевый йод. Метод прямого распыления 5% раствора Люголя, рекомендованный в 1933 году Schiller для определения ранней стадии рака шейки матки, пред­ложен S. Toriie и соавт. (1975) для диагностики заболеваний пищевода, пре­жде всего рака. По данным авторов, нормальный эпителий пищевода ок­рашивается в коричневый цвет. Участки воспаления, лейкоплакии и злокачественного поражения не окрашиваются.

Применяется от 20 до 50 мл 1-4% или 2-3% (что предпочтительнее) рас­твора Люголя. Нормальный, неизмененный неороговевающий эпителий пищевода через 2-3 секунды после нанесения красителя окрашивается в черный, темно-коричневый цвет или зеленовато-коричневый цвет, по­верхность его становится морщинистой. Участки воспаления, злокачест­венного поражения слизистой оболочки, кишечной метаплазии, железистый эпителий, тяжелая дисплазия или метаплазия эпителия при пищеводе Барретта и желудок не окрашиваются.

Толуидиновый синий (Toluidine blue) окрашивает клеточные ядра, использу­ется для диагностики очагов злокачественного перерождения слизистой оболочки ЖКТ. Окрашивание периульцерозной зоны в синий цвет может быть дифференциально-диагностическим признаком между доброкачествен­ным и злокачественным изъязвлением. Применение хромоскопии с толуидиновым синим при пищеводе Барретта позволяет окрашивать участки кишечной метапла­зии, но метод не позволяет дифференцировать кишечную и желудочную метапла­зию.

Поверхность орошается 30 мл 1% раствора уксусной кислоты, через 20 с наносит­ся 10 мл 1% раствора толуидинового синего и через 30 с опять промывается раствором уксусной кислоты.

Метиленовый синий (Methylene blue, Methylthianine) активно поглощается тка­нями эпителия, злокачественные опухоли стано­вятся ярко-синего цвета, а неизмененная слизистая оболочка пищевода (неороговевающии эпителии), железистый эпителий желудка и доброкачественные поражения
не окрашиваются. Его применяют для выявления небольших измене­ний в тонкой кишке, например при глютеновой энтеропатии. Метод применяете м для выявления очагов метаплазии в желудке и метаплазии желудочного типа и днеиад цатиперстной кишке — неабсорбирующий желудочный эпителий не будет прокраши ваться.

Используют 20 мл 0,5% раствора метиленового синего после предварительной обработки 20 мл 10% раствора ацетилцистеина (АЦЦ) или другого муколитика (через 2 минуты), избыток краски обильно смывается; клиническое применение хромое ко­пии с метиленовым синим — кишечная метаплазия (при пищеводе Барретта), кишеч ная метаплазия в желудке, дисплазия, ранний рак желудка, опухолевые образования. При пищеводе Барретта окрашивание ткани может быть очаговым или диффузным, у большинства пациентов с длинным сегментом имеется диффузное окрашивание. Считается, что тип накопления красителя важен, так как изменения эпителия при простой кишечной метаплазии, дисплазии и злокачественном перерождении раз­личны. Тяжелая дисплазия и эндоскопически бессимптомная аденокарцинома в пи­щеводе Барретта могут быть обнаружены прицельной биопсией из светлых учас­тков окрашивания на синем фоне красителя. Связано это с тем, что уве­личение степени дисплазии ассоциировано с уменьшением интенсивности окрашивания и увеличением гетерогенности окраски.

Хромогастроскопия с метиленовым синим и индиго кармином. Индиго кармин (Indigo carmine) не окрашивает слизистую , его применяют для контрасти­рования рельефа, а метиленовый синий, кроме того, окрашивает злокачественные опухоли и кишечную метаплазию. Индиго кармин усиливает рельеф слизистой оболочки, вы­деляя повреждения ее целостности, неровности рельефа, нарушения архитектоники. Диагностическая значимость применения хромоскопии с индиго кармином особенно возрастает при использовании увеличительной эндоскопии (осмотр с применением эндоскопических видеосистем, видеоэндоскопов), в этих случаях высокая разрешаю­щая способность приборов позволяет оценивать рельефность ворсинок при подозре­нии на пищевод Барретта.

Для диагностики глютеновой энтеропатии (целиакии) индиго кармин может вводиться внутриартериально для получения точного изображения поражения, его размера и протяженности.

Для комбинированной хромогастроскопии применяют 0,1-1,7% (чаше 0,1-0,5%) раствор индиго кармина и 0,25-0,5% раствор метиленового си­него. При прямом нанесении краски на слизистую оболочку с помощью фиброскопа мельчайшие структуры выявляются лучше, чем при непря­мом. При применении последнего способа краситель, выпитый больным, может смешаться в желудке со слизью и желудочным соком, поэтому требу­ется тщательная подготовка больных к исследованию.

Для устранения пенистой слюны и слизи, которые окрашиваются в синий цвет и мешают оценке результатов, за 20 мин до исследования больной выпивает 20-50 мл раствора, включающего протеолитический фермент, муколитик, буферный раствор и пеногаситель.

Эффективным, поддерживающим рН среды на нейтральном уровне яв­ляется буферный раствор, включающий 500 мг NaНС03, 200 мг КН2Р04. Состав и количество раствора могут варьировать в зави­симости от секреторной функции желудка. Премедикация и анестезия — как для проведения обычной гастроскопии.

При прямом способе хромогастроскопии после эндоскопического ис­следования пищевода, желудка и ДПК и оценки их видимых изменений на слизистую оболочку желудка в выбранном месте через распылительный катетер наносят 0,25% раствор метиленового си­него или индиго кармина. Окрашивание может быть прицельным и то­тальным. При прицельном окрашивании предварительно смывают слизь со слизистой оболочки 0,5% раствором бикарбоната натрия. Краситель покрывает поверхность слизистой оболочки желудка, делает ее рельефной или избирательно окрашивает отдельные участки.

При непрямом способе хромогастроскопии желудок промывают через зонд раствором бикарбоната натрия, а затем вводят 10-20 мл 0,5% раство­ра метиленового синего (больной может выпить этот раствор).

Срок аппликации красителя и время последующей гастроскопии устанав­ливают индивидуально в зависимости от моторной функции желудка — 30-120 мин. Если красителя много и он мешает проведению исследования, то можно аспирировать его через биопсийный канал эндоскопа.

Результаты хромогастроскопии могут быть различными: краситель либо равно­мерно покрывает поверхность слизистой оболочки, скапливаясь в ямках и бороздках (он — индиго кармин — легко смывается с непораженной слизистой оболочки струей воды), либо стойко окрашивает в синий цвет язвенные и канцероматозные поражения (метиленовый синий). Слизь, слюна и фибрин окрашиваются в голубой цвет. Синее окрашивание может быть и при кишечной метаплазии. Окрашивание канцероматоз- ной ткани равномерное и стойкое. Для исключения ложных результатов необходимо прибегать к прицельному удалению краски струей воды из катетера, снимать пласты окрашенной слизи щипцами и щеткой.

Синее окрашивание при использовании метиленового синего объясняется тем, что при раке происходит диффузия краски через мембрану пораженной клетки, а при кишечной метаплазии — абсорбция ее эпителиальными клетками.

Хромогастроскопия дает положительные результаты в том случае, если краска контактирует с тканью опуходи. При внутрислизистом и подслизистом росте ме­тодика неэффективна и синего окрашивания не происходит. Однако и в этих случа­ях можно выявить некоторые косвенные признаки, свидетельствующие о глубоком расположении опухоли: изменения структуры слизистой оболочки, эрозии, различ­ные по размерам, форме и расположению гранулы, грубая поверхность слизистой обо­лочки с неравномерной гиперемией, образование складок и слияние концентрических складок слизистой оболочки, мелкие выемки с неправильными краями. Эти признаки характеризуют злокачественный процесс и становятся более отчетливыми при рассе­ивании красителя.

При раке хромогастроскопия не дает ложноположительных результатом, ее эффективность достигает 77,8%. Хромогастроскопия с метиленовым синим есть эффективным методом наблюдения за динамикой заживления дефектом слизистой оболочки и оценки особенностей этого процесса (образование грануляций, эпителизация). Метод также эффективен при диагностике кишечной метаплазии.

Хромогастроскопия с метиленовым синим позволяет:

1)     лучше оценивать изменения макроскопической картины слизистой оболочки, контролировать процесс заживления хронических язв на разных его этапах (границы, количество и качество грануляций);

2)     выявлять мельчайшие доброкачественные повреждения (эрозии, рубцы, де­формации складок слизистой оболочки);

3)   определять распространенность злокачественной инфильтрации;

4)    дифференцировать небольшие доброкачественные и злокачественные (ранние формы рака) поражения;

5)     обозначать множественные очаги злокачественного поражения ранним ра­ком и определять возможность их удаления через эндоскоп диатермической петлей.

Главная цель применения метода — обнаружение участков, подозрительных на злокачественное поражение (ранний рак), и определение места прицель­ной биопсии. Морфологическая верификация диагноза/заключения при хроно­скопии является обязательной.

Хромодуоденоскопия с метиленовым синим: натощак за 2 ч 30 мин до иссле­дования с 50 мл теплой воды обследуемому дают 1,5-2 г питьевой соды, чтобы «очис­тить» желудок от слизи, которая при ее наличии в желудке хорошо окрашивается метиленовым синим и затрудняет точное выявление окрашенной метиленовым синим собственно слизистой оболочки желудка («нормальная», т.е. без кишечной метаплазии или без ракового изменения, слизистая оболочка желудка метиленовым синим не ок­рашивается). Через 30 мин после приема соды исследуемый выпивает (ничем не запи­вая) 40 мл 0,25% раствора метиленового синего, а затем лежит в течение часа. Через 2 ч после приема раствора метиленового синего проводят эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки по общепринятой методике.

Необходимо отметить, что эндоскопическое исследование верхних отделов же­лудочно-кишечного тракта с использованием метиленового синего не затрудняет тщательного осмотра пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. При исследо­вании пищевода практически у всех больных отмечается неинтенсивное (светло-го­лубое) окрашивание слизи в виде полос на стенках пищевода. В желудке (в «озерке») обычно остается небольшое количество окрашенной в синий цвет жидкости. При же­лании эту жидкость можно удалить электроотсосом. Поверхностный слизеобразую- щий эпителий желудка не окрашивается и выглядит, как при обычном эндоскопиче­ском исследовании без применения метиленового синего. При наличии в желудке яз­венных дефектов и «свежих» послеязвенных рубцов вокруг язвы или «свежего» рубца при близком рассматривании определяется синий «крап», чаще всего кольцевидно или звездчато окружающий язву или рубец.

Гастродуоденоскопия с применением метиленового синего позволяет определять границу между слизистой оболочкой желудка и слизистой оболочкой двенадцатиперст­ной кишки. Эндоскопически это выглядит в виде четкого перехода розовой окраски, присущей слизистой оболочке желудка, в темно- или светло-синюю. Необходимо отметить, что эта граница не во всех случаях совпадает с анатомическом линиеи перехо­да желудка в двенадцатиперстную кишку.

Диффузность окраски слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки метиленовым синим четко коррелирует с наличием в ней визуальных изменений: если луковичный и постбульбарный отделы двенадцатиперстной кишки практи­чески у всех обычно окрашиваются диффузно, то у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (с локализацией язвы в ее луковичной части) окраска слизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки во всех случаях носит очаговый характер — не окрашивался «ореол» вокруг язвы (сама язва, вернее, ее фиброзный налет иногда может окраситься в синий цвет). Подобная картина опре­деляется и при «свежих», и при «старых» рубцах. При наличии визуальных данных, характерных для дуоденита, обычно не окрашиваются различные по протяженнос­ти «очаги».

Прослеживается существенная разница в гистологическом строении слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, взятой из участков, ок­рашенных и не окрашенных метиленовым синим.

Особенно четкие корреляции между выявлением и не выявлением же­лудочной метаплазии, соответственно в окрашенных и не окрашенных участках слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки метиленовым синим, установлены у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. У них в кусочках слизистой оболочки луковицы, взятых из окра­шенных метиленовым синим участков, желудочная метаплазия практи­чески не выявляется. В то же время желудочная метаплазия обнаружива­ется в большинстве случаев, когда кусочки биопсируют из участков сли­зистой оболочки двенадцатиперстной кишки, не окрашенных метилено­вым синим.

Хромодуоденоскопия с индиго кармином и метиленовым синим. Индиго кар­мин (Indigo carmine) не окрашивает дуоденальные клетки и скапливается между вор­синами слизистой оболочки. Осмотр луковицы производят сразу после нанесения красителя через катетер. Нормальные и гипертрофированные ворсины в луковице двенадцатиперстной кишки четко контурируются, и легко обнаружить их отсутс­твие вокруг эрозий, язв, рубцов.

Метиленовый синий густо покрывает поверхность слизистой оболочки, окра­шивая кишечную метаплазию и абсорбируется дуоденальными клетками. Чтобы оце­нить состояние слизистой оболочки, краситель смывают водой с помощью катетера. Если слизистая оболочка не окрашивается метиленовым синим, это значит, что вор­сины отсутствуют и имеется поражение эпителия. Цвет слизистой оболочки вокруг язвы не изменяется, но кратер ее окрашивается в голубой цвет в связи с наличием экссудата и фибрина. В процессе эпителизации язвы абсорбционная способность вос­станавливается и слизистая оболочка вновь начинает окрашиваться.

В связи с разной способностью индиго кармина и метиленового сине­го к окрашиванию первый используют для оценки морфологических, а второй — функциональных нарушений слизистой оболочки двенадцати­перстной кишки. Оба красителя эффективны при выявлении небольших выступающих и углубленных поражений слизистой оболочки: гиперпла­зии ворсин, бруннеровых желез (желез двенадцатиперстной кишки) и лимфатических желез. Метиленовый синий позволяет определить восста­новление эпителия при заживлении хронических язв.

Генциан фиолетовый (Cresyl violet) используется для выявления ранних злока­чественных опухолей желудочно-кишечного тракта, особенно эффективен при ис­пользовании увеличивающей аппаратуры. 0,2% раствор генциана фиолетового может распыляться после индиго кармина для уменьшения ошибок при выявлении раннего рака толстой кишки.

Методика хромогастроскопии с конго красным (Congo red, Biphenylene nap- Ihdene sulfonic acid) претерпела со временем значительные изменения. Конго крас­ный — это рН-индикатор, суть метода состоит в реакции между красителем и хлорис­товодородной кислотой желудочного сока. Конго красный относится к реактивным красителям, окрашивающим кислотопродуцирующие (обкладочные) клетки желудка. Клиническое применение красителя — рак желудка, выявление кислотопродуцирую- щих клеток желудка.

К. Okuda (1966) предложил эту методику в следующем виде: после премедикации (атропин, бускопан) производят эндоскопию, затем про­мывают желудок через зонд 500 мл 5% бикарбоната натрия и вводят 30 мл 0,3% конго красного. Пациент меняет положение для обеспечения лучшего контакта красителя с поверхностью слизистой. Далее производят стимуляцию желудочной секреции и повторно вво­дят эндоскоп для обследования слизистой оболочки желудка. Участки, покрытые соляной кислотой, становятся темными, а лишенные кислоты остаются красными. S. Suzuki (1973) предложил более простой вариант: после премедикации диазепамом вводят эндоскоп и с помощью катетера распыляют 0,3% раствор конго красного. Панцырев и соавт. при изучении секреторной топографии желудка с использованием кон­го красного придают особое значение предварительной нейтрализации кислого содержимого желудка и его эвакуации. После анестезии вводят желудочный зонд и желудок промывают водой. Затем по зонду вливают и через 5 мин удаляют 100-150 мл 4% бикарбоната натрия, для окраски слизистой оболочки в желудок вводят 50 мл 0,5% конго красного и через 8-10 мин краситель эвакуируют, после чего зонд извле­кают. Затем производят гастроскопию и маркировку границ антрально- го отдела желудка. Обычно обнаруживают четкую границу между телом желудка, имеющим черный цвет, и антральным отделом красного цвета. Необходимость в стимуляции выработки соляной кислоты гистамином или пентагастрином возникает редко, ее производят лишь у больных с гипацидным состоянием.

Краситель может использоваться самостоятельно или в комбинации с метиленовым синим: после предварительной обработки 0,5% бикарбоната натрия распыляют вначале 0,3-0,5% раствор конго красного для выявления зон атрофии, затем метиленовый синий — для определе­ния кишечной метаплазии. Ранний рак при таком окрашивании выглядит как «отбеливаемая» область слизистой, не красящаяся ни одним из красителей.

Конго красный может применяться для выявления кислотопродуцирующих зон, оценки полноценности ваготомии.

После предварительной стимуляции секреции желудка гистамином или пентагастрином по время эндоскопии производится орошение слизис­той оболочки 0,5% раствором бикарбоната с последующим распылением 0,3-0,5% раствора конго красного. При положительной реакции происхо­дит изменение красного цвета красителя в черный в течение 1-2 минут. В результате происходит выделение кислотопродуцирующих зон, зон с по­ниженной секрецией кислоты или с отсутствием таковой.

Фенол красный (Phenosulfon phthalein, Phenol red) является индикатором рН, он обнаруживает щелочную рН изменением цвета от желтого до красного. Используют 0,1% раствор, который можно наносить непосредственно на слизистую оболочку без предварительной подготовки. Используют для диагностики Н. pylori. При инфициро­вании Н. pylori уреаза, синтезируемая инфекционным агентом, приводит к увеличе­нию рН, что проявляется изменением цвета красителя. Рекомендуется также распыле­ние 0,1% раствора фенола красного и 5% раствора мочевины после предварительного применения муколитика (АЦЦ), пеногасителя и М-холинолитика. Положительный результат проявляется изменением цвета от желтого до красного.

Хромогастроскопия с нейтральным красным. Этот метод применяют для изу­чения секреторной функции желудка. После тщательного эндоскопического иссле­дования слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и визуальной оценки изменений слизистой оболочки в локтевую вену вводят 5-6 мл 1% раствора нейтрального красного. Наблюдение за выделением красителя слизистой оболочкой желудка и оценку его секреторной функции производят по следующим показателям: времени и месту появления нейтрального красного, интенсивности (слабое, умерен­ное) и характеру (очаговое, сетчатое, сплошное) окрашивания, времени максимально­го выделения красителя и границам окрашивания.

Начало выделения нейтрального красного слизистой оболочкой желудка опре­деляют по появлению малинового окрашивания, зафиксировать которое не состав­ляет особого труда. Лишь в местах гиперемии и инфильтрации это сделать сложнее, поскольку нарушена экскреторная способность этих отделов и трудно произвести дифференцировку цвета. Нужно внимательно наблюдать за накоплением красителя в углублениях слизистой оболочки на этих участках.

Для того чтобы определить первичный очаг выделения красителя, необходимо постоянно наблюдать за всей поверхностью слизистой оболочки, перемещая дисталь- ный конец прибора по оси желудка и осматривая различные поля. Краситель может выделяться одновременно на всей поверхности слизистой оболочки желудка в об­ласти расположения обкладочных клеток или на отдельных ее участках. Это зависит от функциональных нарушений процесса образования соляной кислоты и морфо­логических изменений слизистой оболочки. При осмотре с близкого расстояния можно четко определить, как краситель появляется в желудочных ямках (точечные малиновые пятнышки на желудочных полях), окрашивает желудочные поля и скап­ливается в разделяющих их бороздках. Визуально можно определить количество же­лудочных ямок на желудочных полях, из которых выделяется краситель, что имеет большое значение для оценки функциональных и морфологических нарушений кис­лотообразующей функции желудка.

По мере накопления выделившегося красителя он заполняет углубления между желудочными складками. Окрашенные в малиновый цвет участки слизистой оболоч­ки четко дифференцируются от неокрашенных. Время от начала выделения до макси­мальной экскреции нейтрального красного в норме не превышает 4-5 мин. При по­вышенной экскреторной и кислотопродуцирующей функции желудка наблюдаются ускоренное выделение красителя, уменьшение интервала между началом выделения и интенсивным окрашиванием. При снижении секреторной способности желудка вы­деление красителя замедляется, указанный интервал увеличивается, а окрашивание остается очаговым.

Определение границ кислотопродуцирующей зоны и антрального отдела же­лудка производят в процессе наблюдения за экскрецией нейтрального красного и заканчивают при достижении максимального выделения краски. На результаты ис­следования влияют такие факторы, как положение больного во время исследования, характер моторной функции желудка, скорость выделения красителя и интенсив­ность окрашивания. В положении больного на левом боку краситель стекает в тело желудка, в положении на спине — в антральный отдел, т.е. определяемые границы кислотопродуцирующей зоны могут быть уже или шире истинных. При выраженной перистальтике антрального отдела и резком повышении выделительной функции же­лудка ошибка более вероятна.

При поверхностных гастритах в результате отека желудочные поля уплощаются, желудочные ямки сдавливаются, а бороздки между полями суживаются, становятся мелкими и в большинстве случаев совсем исчезают вследствие заполнения фибри­ном. Наблюдается характерная для поверхностного гастрита картина микрорельефа: ярко-розовые желудочные поля окружены нежными белыми полосками фибрина. Краситель не задерживается в желудочных ямках, полях и бороздках, стекает с них и скапливается между складками. Таким образом, при поверхностных гастритах не получается характерный сетчатый рисунок слизистой оболочки в момент выделения краски. В зависимости от степени атрофии слизистой оболочки снижается или полно­стью отсутствует кислотообразование в желудке. Оставшиеся участки слизистой обо­лочки сохраняют свою функцию, но она резко снижена: краситель выделяется поздно (к 10-15-й минуте), а окрашивание слабое, очаговое.

Анализ результатов хромогастроскопии у больных язвенной болез­нью показал, что характер расположения обкл ад очных клеток, величина и границы кислотообразующей зоны зависят от локализации язвы. При дуоденальных язвах отмечается равномерное сплошное распределение обкладочных клеток в дне и теле желудка. У 60% обследованных больных кислотообразующая зона занимала значительную часть слизистой обо­лочки желудка и спускалась в антральный отдел. При язвах желудка от­мечены смещение нижней границы кислотопродуцирующей зоны вверх, особенно по малой кривизне, неравномерность распределения обкла­дочных клеток в этой зоне и наличие атрофических процессов. При этом чем выше в желудке располагалась язва, тем выше была и нижняя грани­ца окрашивания. При локализации язвы в теле желудка малая кривизна, как правило, не окрашивалась, а по большой кривизне нижняя граница кислотопродуцирующей зоны проходила выше проекции угла желудка. Эти наблюдения позволили сделать вывод, что хронические язвы желудка локализуются вне зоны расположения обкладочных клеток или в переход­ной зоне.

Таким образом, хромогастроскопия позволяет дифференцировать специфич­ные изменения секреторной топографии желудка при различных заболеваниях и ви­зуально разграничивать его функциональные зоны (кислотопродуцирующую и антральную).

Маркировку границ кислотопродуцирующей зоны производят тушью. Раствор китайской туши вводят в подслизистый слой желудка с помощью инъекционной иглы до образования темной точки. Количество точек зависит от целей исследования. Для

маркировки резецируемого антрального отдела желудка необходимо обозначить его границы по малой и большой кривизне и передней стенке в 5-6 точках, а для проведе­ния селективной проксимальной ваготомии — лишь по малой кривизне.

Хромодуоденоскопия с закисленным конго. Для изучения ощелачивающей фун­кции антрального отдела желудка и определения рН двенадцатиперстной кишки можно использовать простую методику хромоскопии с закисленным конго. Закисле- ние конго красного производят путем добавления соляной кислоты из расчета 1 мл 1% раствора кислоты на 100 мл красителя (рН раствора 2,0).

При этом раствор конго приобретает черный цвет. Его распыляют через в луковице и нижележащих отделах ДПК, а потом фиксируют время восстановления окраски красителя, это имеет прогностическое значение. В две­надцатиперстной кишке, имеющей в норме щелочную среду, краситель быстро изме­няет черную окраску на красную, а при кислом содержимом в двенадцатиперстной кишке сохраняет черный цвет.

Хромоколоноскопия. Индиго кармин и метиленовый синий можно применять при колоноскопии для контрастирования рельефа слизистой, что позволя­ет выявить небольшие изменения ее и наблюдать за динамикой патологическо­го процесса. Красители наносят на слизистую оболочку прямым распылением через катетер под визуальным эндоскопическим контролем или вводят в виде клизмы.

Неизмененная слизистая оболочка приобретает голубоватый цвет и зернистый вид. Такую эндоскопическую картину не удается увидеть без окрашивания. Атрофически измененные участки слизистой оболочки, доброкачественные полипы и язвы не окрашиваются метиленовым синим, четко определяются на голубом фоне окрашен­ной слизистой оболочки. При язвенном колите интенсивность окрашивания умень­шается или слизистая оболочка вовсе не окрашивается. На основании этих данных можно судить о фазе (активная, ремиссия) колита, его локализации и распространен­ности.

Злокачественные поражения (малигнизированные полипы, язвенные и полипоидные формы рака) окрашиваются в интенсивный синий цвет, который не исчезает при отмывании водой.

Индиго кармин, особенно при использовании аппаратуры высокого разрешения, в толстой кишке может использоваться для изучения поверхностных различий между гиперпластическими (имеющими типичную форму, гладкую поверхность) и аденоматозными полипами (имеющими дольчатую, пересеченную поверхность), повышает ве­роятность выявления раннего рака.

Частота ложноотрицательных результатов хромоколоноскопии при атрофических изменениях слизистой оболочки составила 2,5%, а при злокачественных пораже­ниях ложноотрицательных результатов не отмечено. В 46,6% случаев границы злока­чественной инфильтрации при обычной колоноскопии казались уже, чем при хромо­скопии.