Повышенная глюкоза в крови (гипергликемия) — чрезвычайно распространённое отклонение и это еще не означает, что у человека есть впервые выявленный сахарный диабет.
Повышение глюкозы часто обнаруживают при обычном биохимическом анализе крови у пациентов без клинических симптомов, при глюкозурии, выявленной с помощью тест-полосок, или во время тяжёлого заболевания («стрессорная гипергликемия»). Гипергликемия может проявляться хронической симптоматикой. Как острое проявление сахарного диабета, гипергликемия возникает при острой метаболической декомпенсации заболевания. Главная цель при выявлении у пациента гипергликемии — диагностика впервые выявленного сахарного диабета, определение его типа и тактики лечения.
Установление диагноза впервые выявленного сахарного диабета
В случае подозрения на сахарный диабет диагноз можно подтвердить при концентрации глюкозы в крови более 11,0 ммоль/л (199 мг/дл) вне зависимости от времени суток и приёма пищи. Когда концентрация глюкозы крови в случайной пробе увеличена, но не настолько, чтобы сразу предпринимать какие-либо действия, обычно оценивают уровень гликемии натощак или реже проводят стандартный оральный тест толерантности к глюкозе (СТТГ).
Тест на толерантность к глюкозе
- Диета без ограничений углеводов в течение 3 сут перед тестом.
- Голод в течение ночи (или по крайней мере в течение 8 ч).
- Отдых перед тестом (30 мин); отказ от курения; сидение на протяжении всего теста.
- Определение содержания глюкозы в плазме до нагрузки (75 г глюкозы) и через 2 ч после неё
Диагностические критерии впервые выявленного сахарного диабета (и нормы), рекомендуемые Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) с 2000 г. основаны на факторах риска развития сосудистых осложнений диабета. Пациенты, у которых не обнаруживают критерии необходимые для постановки диагноза «сахарный диабет», возможно, имеют нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) или «гипергликемию натощак» [иногда называемую «нарушением гликемии натощак», когда уровень глюкозы имеет значения 6,1-6,9 ммоль/л (110—125 мг/дл)]. У этих пациентов со временем возникает большой риск развития явного сахарного диабета и макрососудистого атероматоза. Рядом исследователей было предложено снизить критерий гликемии натощак до 5,6 ммоль/л, но это утроило бы распространённость данного состояния.
У некоторых людей аномальный результат определения гликемии отмечают при состояниях, создающих напряжённые условия для функционирования Р-клеток поджелудочной железы, например при беременности, инфекционных заболеваниях, инфаркте миокарда или другом тяжёлом заболевании либо при лечении диабетогенными препаратами, такими, как глюкокортикоиды. Эта «стрессорная гипергликемия» обычно исчезает после разрешения острого процесса, но концентрацию глюкозы в крови необходимо измерить повторно.
Диагностические критерии для впервые выявленного сахарного диабета во время беременности более строгие, чем рекомендуемые для небеременных женщин. Беременных с нарушением толерантности к глюкозе срочно направляют к специалисту для полного обследования.
При подтверждении диагноза необходимо провести другие исследования (определение мочевины, креатинина, липидов, электролитов, изучение функций печени и щитовидной железы, исследование мочи на протеинурию или микроальбуминурию).
Симптомы впервые выявленного диабета
Гипергликемия вызывает разнообразные симптомы. Клинические особенности двух основных типов сахарного диабета приведены в таблице ниже. Такие симптомы, как сильная жажда, полиурия, никтурия и быстрая потеря массы тела типичны при диабете 1-го типа, но часто отсутствуют у больных с диабетом 2-го типа, у многих из них нет клинических проявлений или присутствуют неопределённые жалобы, такие, как хроническая усталость и недомогание. Неконтролируемый сахарный диабет связан с увеличением восприимчивости к инфекции, возможно появление у пациентов гнойничковых заболеваний кожи (фурункулёза) и кандидоза половых органов, зуда вульвы или баланита. Анамнез с заболеванием поджелудочной железы , особенно у больных, злоупотребляющих алкоголем, делает дефицит инсулина более вероятным, хотя у таких пациентов также возможно развитие классического сахарного диабета 2-го типа.
Таблица. Сравнительные клинические особенности диабета 1-го и 2-го типов | ||
Тип 1 | Тип 2 | |
Типичный возраст начала сахарного диабета | <40 лет | >50 лет |
Продолжительность
симптомов |
Недели | Месяцы и годы |
Масса тела | Нормальная или низкая | Ожирение |
Кетонурия | Да | Нет |
Быстрая смерть без лечения инсулином | Да | Нет |
Аутоантитела | Да | Нет |
Диабетические осложнения при диагностике | Нет | 25% |
Сахарный диабет в семейном анамнезе | Редко | Часто |
Другое аутоиммунное заболевание | Часто | Редко |
Различия между 1-ми 2-м типами сахарного диабета обычно очевидны, сложности дифференциальной диагностики возникают в случае развития симптомов диабета 2-го типа в молодом или симптомов 1-го типа в зрелом и пожилом возрасте. У некоторых людей обнаруживают «диабет взрослого типа у молодых» (MODY); обычно присутствует семейный анамнез сахарного диабета с ранним началом. Классический сахарный диабет первого типа становится всё более распространённым среди молодых людей, страдающих ожирением и ведущих сидячий образ жизни, в том числе и детей. У некоторых людей средних лет и пожилых выявляют типичный аутоиммунный диабет 1-го типа. Другие с явным сахарным диабетом второго типа имеют признаки аутоиммунной активности против панкреатических Р-клеток и могут иметь медленно развивающийся вариант сахарного диабета 1-го типа (латентный аутоиммунный диабет взрослых — LADA). У некоторых пациентов с диабетом 2-го типа быстро возникает недостаточность р-клеток поджелудочной железы, у этих больных быстро становится необходимым использование инсулина. По этим причинам заключительный диагноз типа данного заболевания иногда откладывают до тех пор, пока со временем патогенез или ответ на различные методы лечения не становятся очевидными.
Более 70% больных с сахарным диабетом 2-го типа имеют массу тела выше нормы, ожирение чаще бывает центральным (абдоминальным или брюшным). Артериальная гипертензия присутствует по крайней мере у 50% пациентов. Гиперлипидемия также распространена, изменения со стороны кожи, такие, как ксантелазмы и ксантомы, отмечают редко.
Лечение впервые выявленного диабета
Основные подходы к лечению впервые выявленного сахарного диабета подразумевают изменение диеты/образа жизни, пероральные антидиабетические средства и инъекции инсулина. Больным с подозрением на сахарный диабет 1-го типа необходимо срочное лечение инсулином и быстрое направление к врачу-специалисту. У больных с подозреваемым сахарным диабетом 2-го типа первая линия лечения включает изменение образа жизни и диету. Пероральные антидиабетические препараты назначают только тем, кто не достигает хорошего контроля гликемии с помощью одной только диеты или при выявлении значительной гипергликемии (при гликозилированном гемоглобине >10%).
Параллельно с лечением гипергликемии оценивают выраженность и факторы риска развития осложнений диабета, включая артериальную гипертензию и дислипидемию; кроме того, настоятельно советуют прекратить курение.