Сахарный диабет 2 типа (СД2) считается полигенным заболеванием, в развитии которого играют роль, факторы внешней среды — низкая физическая активность или высоко калорийная, богатая жирами диета.
Для больных с ожирением, диабетом 2 типа характерна инсулинорезистентность скелетных мышц, повышенная продукция глюкозы печенью, сниженная реакция инсулина на глюкозу. Нарастание со временем гипергликемии объясняют повреждающим действием хронической гипергликемии (глюкотоксичность) или хронической гиперлипидемии (липотоксичность) на функцию Р-клеток. Такой тип диабета характерен для страдающих ожирением и ведущих очень малоподвижный образ жизни людей старше 40 лет.
Однако СД 2 часто бывает и у молодых жителей. Юношеский сахарный диабет 2 типа это одно из наиболее быстро распространяющихся форм. По данным одного из медицинских центров, до 1992 г. его частота среди всех больных сдиабетом составляла 4 %, а в 1994 г. — 16%. В возрастной группе 10-19 лет на долю СД 2 в 1994 г. приходилась треть всех новых случаев заболевания диабетом. Общая частота заболеваемости СД 2 среди подростков выросла в 10 раз (с 0,7 до 7,2/100 000 в год). Средний возраст манифестации заболевания составляет 13,8 года; у большинства больных наблюдается выраженное ожирение.
Число случаев сахарного диабета 2 типа у детей нарастает параллельно эпидемии ожирения. Хотя ожирение приводит к инсулинорезистентности, сахарный диабет при этом состоянии не развивается, пока секреция инсулина остается нормальной. Действительно, при одинаковой исходной гликемии реакция инсулина на глюкозу у больных всегда ниже, чем у лиц соответствующего возраста, пола и массы тела без диабета. Принято считать, что при диабете типа 2 не происходит аутоиммунной деструкции Р-клеток поджелудочной железы, но почти у 30% подростков с диабетом типа 2 в крови циркулируют те же аутоантитела, что и при СД типа 1 — антитела к глутаматдекарбоксилазе (GAD65), фосфотирозинфосфатазе (ICA512) и инсулину (IAA). Таким образом, присутствие этих аутоантител не исключает диагноза СД 2.
Для сахарного диабета 2 типа у детей абсолютная недостаточность инсулина нехарактерна, и поэтому больные не нуждаются в экзогенном инсулине, хотя он может улучшать контроль уровня глюкозы. Диабетический кетоацидоз развивается обычно лишь во время тяжелых инфекционных заболеваний и исчезает после их устранения. Среди афроамериканцев это осложнение встречается чаще, чем среди больных других этнических групп. Диабет 2 типа остается бессимптомным на протяжении многих месяцев, поскольку гипергликемия не достигает той степени, при которой возникает полиурия, потеря массы тела; напротив, больные продолжают прибавлять в массе тела. Длительная гипергликемия иногда приводит к сосудистым осложнениям болезни. Сахарный диабет 2 типа у детей чаще встречается среди некоторых этнических и расовых групп, таких как население тихоокеанских островов, индейцы племени Пима и афроамериканцы, а также среди лиц с артериальной гипертонией и дислипопротеидемией. Генетический фактор при этом заболевании играет большую роль, чем при диабете 1. Конкордантность по СД 2 среди однояйцовых близнецов достигает 100%, тогда как по заболеванию СД 1 она составляет всего 30-50%. Генетическая основа СД 2 сложна и недостаточно выяснена. Пока не удалось обнаружить какого-либо типичного генетического признакаю
Синдром инсулинорезистентности, acanthosis nigricans типа А характеризуется отсутствием ожирения или липоатрофии. Этот синдром встречается у женщин с гиперандрогенией, которая, вероятно, обусловлена гиперинсулинемией, стимулирующей синтез андрогенов в тека-клетках яичников таких пациенток. Нарушение толерантности к глюкозе может проявляться симптомами сахарного диабета. Гиперандрогении сопутствуют клинические и биохимические показатели, характерные для СПКЯ. У некоторых больных acanthosis nigricans и гигантизмом, причиной инсулинорезистентности может быть снижение числа рецепторов инсулина. Гигантизм отражает, вероятно, эффект избытка инсулина, реализуемый через рецепторы ИФР-1, а не через собственные рецепторы.
Лечение сахарного диабета 2 типа у детей
Главное в лечении СД типа 2 у детей принадлежит диете. В семьях таких детей обычно не придерживаются правил здорового питания: дети едят нерегулярно, часто и обильно, вне зависимости от аппетита.
Единственное лекарственное средство, пригодное для лечения диабета типа 2 у детей, — это инсулин. Инсулинотерапия может обеспечить оптимальный контроль глюкозы, но часто значительно увеличивает массу тела больных. Если инсулин и приходится назначать сразу после установления диагноза, то в дальнейшем обычно удается снизить его дозу или вообще отказаться от инсулинотерапии, поддерживая контроль гликемии другими способами. В отсутствие ацидоза и обезвоживания вначале применяют инсулин с бигуанидом метформином, который снижает продукцию глюкозы печенью. Начальная доза метформина — 500 мг (2 раза/сутки во время еды). При тяжелых нарушениях почек, печени метформин противопоказан. Поэтому перед началом лечения необходимо тщательно исследовать состояние этих органов. Препараты класса тиозолидиндионов усиливают действие инсулина, способствуя снижению печеночной продукции глюкозы и ее поступлению в мышцы, жировую ткань. Эти препараты используют с экзогенным инсулином и метформином. В США они не разрешены к применению у детей, поскольку имеют токсическое действие на печень.
Профилактика диабета 2 типа
В связи с трудностями лечения и предотвращения осложнений диабета важнейшая роль принадлежит профилактике этого заболевания. Это особенно справедливо для СД 2, развитие которого отчетливо зависит от таких внешних факторов, как ожирение, малоподвижный образ жизни. У детей с нарушенной толерантностью к глюкозе повышение физической активности позволило снизить частоту диабета 2 типа у детей на 58%, а прием метформина — на 31 %. Столь разительные эффекты наблюдались у лиц обоего пола и разной расовой или этнической принадлежности.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.