Сахарный диабет 2 типа у детей

Сахарный диабет 2 типа (СД2) считается полигенным заболеванием, в раз­витии которого играют роль, факторы внеш­ней среды — низкая физическая активность или высоко калорийная, богатая жирами диета.

Для больных с ожирением, диабетом 2 типа характерна инсулинорезистентность скелетных мышц, повышенная продукция глюкозы печенью, сниженная реакция инсулина на глюкозу. Нарастание со временем ги­пергликемии объясняют повреждающим действием хронической гипергликемии (глюкотоксичность) или хронической гиперлипидемии (липотоксичность) на функцию Р-клеток. Такой тип диабета характерен для страдающих ожирением и ведущих очень малоподвижный образ жизни людей старше 40 лет.

Однако СД 2 часто бывает и у молодых жителей. Юношеский сахарный диабет 2 типа это одно из наиболее быстро распространяющихся форм. По данным одного из медицинских центров, до 1992 г. его частота среди всех больных сдиабетом составляла 4 %, а в 1994 г. — 16%. В возрастной группе 10-19 лет на долю СД 2 в 1994 г. приходилась треть всех новых случаев заболевания диабетом. Общая частота заболеваемости СД 2 среди подростков выросла в 10 раз (с 0,7 до 7,2/100 000 в год). Средний возраст манифестации заболевания со­ставляет 13,8 года; у большинства больных наблю­дается выраженное ожирение.

Число случаев сахарного диабета 2 типа у детей нарастает параллельно эпидемии ожирения. Хотя ожирение приводит к инсулинорезистентности, сахарный диабет при этом состоянии не развивается, пока секреция инсулина остается нормальной. Действительно, при одинаковой ис­ходной гликемии реакция инсулина на глюкозу у больных всегда ниже, чем у лиц соответствующего возраста, пола и массы тела без диабета. Принято считать, что при диабете типа 2 не происходит аутоиммун­ной деструкции Р-клеток поджелудочной железы, но почти у 30% подростков с диабетом типа 2 в крови цирку­лируют те же аутоантитела, что и при СД типа 1 — анти­тела к глутаматдекарбоксилазе (GAD65), фосфотирозинфосфатазе (ICA512) и инсулину (IAA). Таким образом, присутствие этих аутоантител не исключает диагноза СД 2.

Для сахарного диабета 2 типа у детей абсолютная недостаточность инсули­на нехарактерна, и поэтому больные не нуждаются в экзогенном инсулине, хотя он мо­жет улучшать контроль уровня глюкозы. Диабетический кетоацидоз развивается обычно лишь во время тяжелых инфекционных заболе­ваний и исчезает после их устранения. Среди аф­роамериканцев это осложнение встречается чаще, чем среди больных других этнических групп. Диабет 2 типа остается бессимптомным на протяжении многих месяцев, поскольку гипергликемия не достигает той степени, при кото­рой возникает полиурия, потеря массы тела; на­против, больные продолжают прибавлять в массе тела. Длительная гипергликемия иногда приводит к сосудистым осложне­ниям болезни. Сахарный диабет 2 типа у детей чаще встречается среди некоторых этни­ческих и расовых групп, таких как население тихо­океанских островов, индейцы племени Пима и аф­роамериканцы, а также среди лиц с артериальной гипертонией и дислипопротеидемией. Генетиче­ский фактор при этом заболевании играет большую роль, чем при диабете 1. Конкордантность по СД 2 среди однояйцовых близнецов достигает 100%, тогда как по заболеванию СД 1 она составляет всего 30-50%. Генетическая основа СД 2 сложна и недостаточно выяснена. Пока не удалось обнаружить какого-либо типичного генетического признакаю

Синдром инсулинорезистентности, acanthosis nigricans типа А характеризуется отсутствием ожи­рения или липоатрофии. Этот синдром встречается у женщин с гиперандрогенией, которая, вероятно, обусловлена гиперинсулинемией, стимулирую­щей синтез андрогенов в тека-клетках яичников таких пациенток. Нарушение толерантности к глюкозе может проявляться симптомами сахарного диабета. Гиперандрогении сопутству­ют клинические и биохимические показатели, характерные для СПКЯ. У некоторых больных acanthosis nigricans и гигантизмом, причиной инсулинорезистентности может быть снижение числа рецепторов инсулина. Гигантизм отражает, вероятно, эффект избытка ин­сулина, реализуемый через рецепторы ИФР-1, а не через собственные рецепторы.

Лечение сахарного диабета 2 типа у детей

Главное в лечении СД типа 2 у детей принадлежит диете. В семьях таких детей обычно не придерживаются правил здорового питания: дети едят нерегулярно, часто и обильно, вне зависимости от аппетита.

Единственное лекарственное средство, при­годное для лечения диабета типа 2 у детей, — это инсулин. Инсулинотерапия может обеспечить оптимальный контроль глюкозы, но часто зна­чительно увеличивает массу тела больных. Если инсулин и приходится назначать сразу после уста­новления диагноза, то в дальнейшем обычно удает­ся снизить его дозу или вообще отказаться от инсулинотерапии, поддерживая контроль гликемии другими способами. В отсутствие ацидоза и обе­звоживания вначале применяют инсулин с бигуанидом метформином, который снижает продукцию глюкозы печенью. Начальная доза метформина — 500 мг (2 раза/сутки во время еды). При тяжелых нарушениях почек, печени метформин противопоказан. По­этому перед началом лечения необходимо тщатель­но исследовать состояние этих органов. Препара­ты класса тиозолидиндионов усиливают действие инсулина, способствуя снижению печеночной продукции глюкозы и ее поступлению в мышцы, жировую ткань. Эти препараты используют с экзогенным инсулином и метформином. В США они не разрешены к применению у детей, поскольку имеют токсическое действие на печень.

Профилактика диабета 2 типа

В связи с трудностями лече­ния и предотвращения осложнений диа­бета важнейшая роль принадлежит профилактике этого заболевания. Это особенно справедливо для СД 2, развитие которого отчетливо зависит от та­ких внешних факторов, как ожирение, малопод­вижный образ жизни. У детей с нарушенной толерант­ностью к глюкозе повышение физической актив­ности позволило снизить частоту диабета 2 типа у детей на 58%, а прием метформина — на 31 %. Столь разительные эффекты наблюдались у лиц обоего пола и разной расовой или этнической принадлежности.