Сахарный диабет и операции

Сахарный диабет – заболевание, которое осложняет проведение различных операций и требует проведения дополнительного обследования и лечения.

Виды сахарного диабета

• сахарный диабет тип I (инсулинзависимый)
• сахарный диабет тип II (инсулиннезависимый)
• с избыточным весом тип II b (наиболее часто встречающаяся форма, дополнительным риском из за избыточного веса)
• с нормальным весом тип II а
• MODY-диабет (maturity onset diabetes of the young, диабет юных): начало до 25 лет, можно в течение 2 лет ле­чить без инсулина. Манифестации диабета способствуют особенные нагрузки (например, операции)
• вторичный сахарный диабет при выбросе контраинсулиновых гормонов (глюкокортикоиды, катехоламины, соматотропный гормон) или панкреатите, удалении поджелудочной железы, гемохроматозе.
• «Brittle Diabetes» — экстремально нестабильный сахарный диабет, трудно поддается печению.
• диабет беременных
• мальнутритивный диабет (недостаточность белка)

Патогенез

Опасность для пациентов зависит от степени развития сосудистых и нейропатических нарушений и их осложнений, эффективности предыдущего диабетического лечения. Необходимо также исключить нарушения водно-электролитного обмена.

Диагностика

Анамнез: длительность заболевания, терапия, диета, сердечные и другие заболевания, диабетические осложнения, ортостатические проблемы, ночные поносы, нарушения потенции, тахикардия покоя, гипо- и парастезии, медикаментный анамнез (кортикостероиды, диуретики, гормоны щитовидной же­лезы, эстрогены).

Клиническое обследование: сосудистый статус, трофические нарушения, аускультация сердца.

Лабораторное обследование: глюкоза крови и мочи, гемоглобин и гематокрит (деги­дратация?), креатинин, мочевина, электролиты, факторы свертывания, тромбоциты, липиды, обследо­вание мочи (глюкоза, альбумин, бактерии, лейкоциты). При подозрении на кому дополнительно: глюкоза крови (> 300 mg/dl или < 45 mg/dl), рН-крови (< 7,25-7,36), кетоновые тела (> 7 mmol/l), осмоляр­ность крови (> 350 mosm/l), лактат (> 8 mmol/l).

ЭКГ: гипоксические повреждения, ранее инфаркт?, присутствие физиологической респираторной аритмии? если нет — нарушение вегетативной нервной системы.

Рентген грудной клетки, ультразвук абдоминальной области (особенно печени, поджелудочной же­лезы, почек).

Офтальмоскопическое обследование (фундоскопия) для обследования сосудистой системы.

Лечение сахарного диабета

Цепь: профилактика серьезных осложнений (перед операцией, во время операции и постагрессионной фазе), стабилизация сахара крови в пределах верхних границ нормы (150-250 mg/dl)

Перед операцией: прием в стационар за 48 часов до операции. Инсулиновая терапия необходима при плохих сахарах — глюкоза натощак > 200 mg/dl, множественные повреждения, ожоговые и шоковые больные, септические инфекции, особенно тяжелые и продолжительные плано­вые операции, если скорое постоперационное питание per os невозможно. В преоперативной фазе гипогликемические состояния особенно опасны (по возможности глюкозу не снижать < 100 mg/dl).

Пациенты с инсулинозависимым диабетом и стабильным обменом веществ и небольшими плановыми операциями: 5% раствор глюкозы и 20 mval/l КСl утром до операции и 1/2 обычной утренней дозы инсулина в виде простого инсулина в/м, 1/4 непосредственно после операции и 1/4 вечером в день операции.

Пациенты с инсулинозависимым диабетом и лабильным обменом веществ и большими плановыми операциями: 5% раствор глюкозы и 20 mval/l KCl утром до операции и 0,5-2 Ед/час инсулина в виде простого инсулина (в зависимости от потребности, при сложных случаях до 2-6 Ед/час) возможно за день до операции.

Осложнения во время операции: тяжелый кетоацидоз, гиперосмолярные нарушения, лактоацидоз или диабетическая кома (операцию отложить минимум на 3-6 часов до стабилизации пациента при по­мощи регидратации, субституция инсулина, калия, устранение ацидоза.

Во время операции: почасовое определение глюкозы, строгий интраоперационный и послеперационный мониторинг (особенно при автономной нейропатии) режим печения (смотри преоперативно).

После операции: каждые 6 часов контроль глюкозы (в первые 24 часа после операции) обращать внимание на возможность возникновения микционных нарушений, атонии мочевого пузыря, наруше­ния процессов заживления, ухудшения имеющихся артериальных склеротических заболеваний.

Режим лечения как во время операции до тех пор, когда больной будет снова в состоянии есть и пить.

Осложнения сахарного диабета

Параллельно с декомпенсацией обмена веществ необходимо учитывать после операции возмож­ность других осложнений: нарушение процесса заживления, раневая инфекция, пролежни, инфекции мочевыводящих путей, атония мочевого пузыря, недержание мочи, почечная недоста­точность, кардиореспираторная недостаточность, парез желудка, нарушение микроциркуляции, тромбоэмболические осложнения, транзиторная ишемическая атака, инфаркт миокарда, повышение потребности инсупина (внимание: гипогликемия) возникает после ампутации конечно­сти, удалении септических органов, адреналэктомии, гипофизэктомии, кесаревого сечения.