Трансдермальный контрацептивный пластырь представляет собой трехслойный квадрат площадью 20 см2 (4,5 смх4,5 см). Наружный полиэстерный слой образует защитную пленку, средний слой — гормоны и адгезивные вещества, а нижний слой — прокладка из полиэстера, которую снимают с липкой стороны перед накладыванием пластыря. Размер пластыря обеспечивает поступление эффективной дозы гормонов. Пластырь содержит 750 мкг этинилэстрадиола и 6,0 мг норелгестромина и после наложения на разные участки кожи нижней части живота, наружной стороны плеча, ягодичной области и верхней половины туловища (кроме грудной области) обеспечивает ежедневное поступление в организм 20 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг норелгестромина. Норелгестромин — активный метаболит перорально примененного норгестимата — ранее был известен как 17-деацетилноргестимат. Норелгестромин при трансдермальном применении все же подвергается печеночному метаболизму, однако образующийся метаболит, левоноргестрел, в значительной степени взаимодействует с андрогенсвязывающим глобулином, что ограничивает его биологическое действие. Приблизительно 97% норелгестромина связывается с альбуминами.
Способ применения контрацептивного пластыря
Контрацептивный пластырь следует накладывать еженедельно в один день на разные участки тела три недели, затем необходим недельный перерыв. Время наложения пластыря не имеет значения, так как эффективные концентрации препаратов поддерживаются 9 дней. В первую неделю применения пластыря нужно использовать дополнительные контрацепцию (если начало применения не совпало с 1-м днем менструального цикла). Как и в случае с пероральными контрацептивами, пациент и врач могут выбрать режим непрерывного применения пластыря, что предупреждает развитие менструальных кровотечений, но приводит к нерегулярным кровянистым выделениям.
Приблизительно 5% контрацептивных пластырей самопроизвольно отлипает от кожи, из них половина — в течение первого цикла их применения. В исследованиях, проводимых в течение 1 года и более, установлено, что пациентки повторно накладывали от 2 до 5% контрацептивных пластырей. Если пластырь не был в контакте с кожей более 24 ч, накладывают новый пластырь, и этот день считается 1-м (новым) днем нового цикла применения (рекомендованы дополнительно барьерные методики контрацепции 7 дней). При опоздании с началом нового цикла необходимо начать новый цикл (с дополнительным способом контрацепции в первые 7 дней). Опоздание с заменой пластыря не более чем на 2 дня в пределах одного цикла не повышает риск возникновения беременности и не изменяет схемы применения однако, если опоздание превышает 2 дня, следует начать новый цикл (с дополнительным способом предохранения в первую неделю). Однако в сравнительном исследовании возникновения овуляции при трехдневном перерыве в применении пероральных контрацептивов и пластырей установлено, что овуляция значительно реже возникала в группе женщин, использовавших пластыри.
Эффекты контрацептивного пластыря
Концентрация гормонов после наложения пластыря возрастает быстро и достигает в среднем приблизительно 0,7 нг/мл, концентрация норелгестромина находится в пределах 0,6-1,2 нг/мл, в среднем около 50 пг/мл, а этинилэстрадиола — в пределах 25-75 пг/мл. Это те же концентрации, которые отмечают при приеме таблеток, содержащих 250 мкг норелгестромина и 35 мкг этинилэстрадиола. Однако изменения концентраций гормонов при применении пластырей и таблеток различны: пластыри не вызывают колебаний концентрации в течение дня, но площадь под кривой (АИС) в течение недели применения пластыря больше, чем при ежедневном приеме 35 мкг этинилэстрадиола. Не установлено, приводит ли эта разница к повышению риска развития тромбоза при использовании пластырей, так как имеется лишь два исследования с противоречивыми заключениями. Эффективные концентрации гормонов достигаются даже, если замена пластыря задержана на 2 дня (старый пластырь находился на коже 9 дней). Концентрации гонадотропных гормонов возвращаются к исходным значениям через 6 недель после прекращения применения пластырей. Ежедневное ношение пластыря хорошо изучено; такие факторы, как физические нагрузки, купание, плавание, сауна или горячая ванна, не вызывают его отлипания или изменений концентрации гормонов.
Трансдермальная контрацепция вызывает такой же спектр фармакологических эффектов и имеет такой же показатель эффективности в клинических испытаниях, что и пероральные контрацептивы. Следовательно, все приведенные выше сведения о пероральных контрацептивах относятся и к трансдермальной контрацепции, в том числе противопоказания и положительные стороны. При трансдермальном применении препаратам не свойствен эффект первого прохождения через печень, что дает основание предполагать меньшую вероятность лекарственных взаимодействий, однако это лишь предположение, поэтому женщинам, принимающим препараты, влияющие на печеночный метаболизм, следует использовать иные методы контрацепции. Прием тетрациклина не изменяет концентрации стероидных гормонов в крови при применении контрацептивного пластыря.
При трансдермальном применении происходят те же изменения факторов свертывания криви и липопротеинов, что и при приеме низкодозированных оральных контрацептивов. Установлено, что параметры гемокоагуляции клинически значимо не меняются, уровень триглицеридов повышается умеренно, соотношение липопротеинов низкой и высокой плотности уменьшается незначительно. Женщинам с высокой степенью риска развития тромбоза, связанного с врожденными дефектами, подобно дефициту фактора V Лейдена или белков С или Б, а также при очень высоком содержании триглицеридов в крови следует (как и при выборе пероральных контрацептивов) предпочесть гормональные препараты, не содержащие эстрогена.
Преимущества контрацептивного пластыря
Степень торможения овуляции при трансдермальном методе сопоставима с таковой у оральных контрацептивов, а показатель возникновения нежелательных беременностей менее 1,0%. Согласно рандомизированным испытаниям, частота маточных кровотечений и кровянистых выделений такая же, как при применении монофазных и двух трехфазных препаратов, за исключением незначительного учащения кровянистых выделений в первые два цикла.
Современные гормональные контрацептивы не вызывают повышения массы тела. Трансдермальный метод не является исключением; в сравнительных исследованиях показано, что изменение массы тела при применении контрацептивных пластырей и идентичных пластырей, содержащих плацебо, было одинаковым. При клинических испытаниях контрацептивных пластырей выявлено возникновение нежелательной беременности у 15 женщин, причем у пятерых масса тела была больше 90 кг. Это совпадает с данными о меньшей эффективности оральных контрацептивов у женщин с ожирением. Однако даже у этой категории пациенток в целом контрацептивная эффективность высокая, так как только 10-20% изменений концентрации гормонов связано с повышенной массой тела.
Основная причина возникновения нежелательной беременности при приеме оральных контрацептивов — нарушение правила необходимости ежедневного их приема (вследствие забывчивости, недисциплинированности). Трансдермальная контрацепция с режимом замены пластыря лишь раз в неделю удобнее и менее чувствительна к опозданиям с заменой старого пластыря на новый. Согласно данным рандомизированных исследований, охватывающих 4-13 циклов применения пластырей, на 10-20% женщин больше сочли применение пластырей более удобным, чем прием пероральных контрацептивов. В клинических исследованиях более низкий показатель беременностей, возникших на фоне применения контрацептивнвых пластырей, чем таблеток, был объяснен большей приверженностью (комплаентностью) женщин. Самое важное, что женщины молодого возраста, особенно моложе 20 лет, чаще предпочитают применение трансдермальной контрацепции, чем пероральной, по сравнению с более старшим поколением.
Побочные эффекты контрацептивного пластыря
Приблизительно у 20% женщин развивалась небольшая кожная реакция на месте прикрепления пластыря, из-за которой 2% отказались от этого метода контрацепции. Неприятные ощущения в области молочной железы появлялись в первые месяцы у 20% женщин, чаще при трансдермальной контрацепции, чем при пероральной, но обычно были незначительными и отказ от этого метода был лишь у 1% пользователей.