Оральные контрацептивы

Оральные контрацептивы начали применять в 50-е годы прошлого столетия; они содержали дозы эстрогена и гестагена в 10 раз выше, чем современные таблетки. В последующие годы синтетические стероидные эстрогены, такие как местранол и хлормадинон, были заменены на новые аналоги с меньшим числом побочных эффектов – низкодозированные оральные контрацептивы. Значительно позже вместо стандартной схемы применения (таблетки принимают в течение 3 недели с перерывом на 7 дней) были предложены дру­гие режимы приема, более удобные, повышающие эффективность контрацепции и ослабляющие побочное действие.

С внедрением новых дозировок оральных контрацептивов, синтетических сте­роидов и режимов применения появились сведения о физиологических и эпидемио­логических результатах их приема. Ни одно лекарственное средство не изучали так подробно, как комбинированные пероральные контрацептивы. Улучшение состава таблеток и их назначения настолько снизило показатели заболеваемости и смертно­сти, обусловленные приемом пероральных контрацептивов, что на сегодняшний день их применение имеет существенное положительное влияние на здоровье общества и отдельного индивидуума.

Механизм действия оральных контрацептивов

Первыми противозачаточными гормональными средствами, разрешенными для применения, были комбинированные таблетки, содержащие эстроген и гестаген; их следовало принимать ежедневно каждые 3 недели с перерывом на 7 дней с целью ими­тации нормальных изменений содержания гормонов в организме во время менстру­ального цикла. Значительно позже появились другие схемы применения, например прием таблеток оральных контрацептивов, содержащих только эстроген, вместо 7-дневною перерыва или еже­дневный (без перерывов) прием комбинированных таблеток в течение 3 мес.

Комбинированные оральные контрацептивы подавляют овуляцию вследствие угнетения секреции гонадотропных гормонов гипофиза и гипоталамических гормонов, стимулирую­щих синтез и высвобождение половых гормонов. Гестагенный компонент таблетки преимущественно подавляет секрецию лютеинизирующего гормона (ЛГ) (подавление овуляции): эстрогенный ком­понент угнетает выброс фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) — предупреждение развития доминантного фолликула. Следовательно, эстрогенный компонент вносит существенный вклад в развитие кон­трацептивного действия. Однако даже если рост и развитие фолликула не подавлены, гестагенный компонент препарата предупреждает пик высвобождения ЛГ, необходи­мый для овуляции.

Эстрогенный компонент таблеток определяет два эффекта. Он поддерживает стабильность функционального слоя эндометрия, препятствует преждевременной отслойке и таким образом предупреждает возникновение межменструальных кро­вотечений, а также потенцирует действие гестагенного компонента, что позволяет снизить дозу последнего в таблетке. Предположительно этот механизм действия эстрогенов связан с увеличением концентрации внутриклеточных рецепторов проге­стерона. Следовательно, для обеспечения эффективности комбинированных таблеток достаточно минимальной эффективной дозы эстрогена.

Основная роль в комбинированных оральных контрацептивах всегда принад­лежит гестагенному компоненту (если дозу эстрогена не увеличить в значительной степени), поэтому изменение состояния эндометрия, свойств шеечной слизи, сократимости маточных труб отражает действие гестагена. В эндометрии происходят изменения, затрудняющие имплантацию яйцеклетки. Шеечная слизь становится более вяз­кой, что затрудняет продвижение сперматозоидов. Возможно, гестагены влияют на секрецию и перистальтику маточных (фаллопиевых) труб, что также имеет значение для контрацептивного действия. Именно поэтому даже при сохранении незначительного роста фолликула (что возможно при приеме низкодозированных препаратов) вышеперечисленные эффекты обеспечивают высокую степень надеж­ности контрацептива.

Эффективность оральных контрацептивов

Контрацептивная эффективность новых пероральных препаратов (многофазных и содержащих очень низкие дозы эстрогенов) такая же, как у ранних монофазных — как низкодозированных (

Прием оральных контрацептивов

Препараты обеспечивают надежную контрацепцию в течение первого менстру­ального цикла после начала их приема при условии, что женщина начала принимать оральные контрацептивы не позже 5 дня цикла и принимала их ежедневно (без пропусков). Прием таблеток с 1 дня цикла гарантирует быстрое развитие их противозачаточного дей­ствия. В США большинство женщин начинают прием таблеток в ближайшее со дня начала менструации воскресенье, так как этот день легче запомнить, а также преду­преждаются менструальные кровотечения в конце рабочей недели. Вполне вероятно, что даже если при начале приема таблеток в воскресенье у женщин развился доми­нантный фолликул, у них не повысится секреция ЛГ и не произойдет овуляция.

Некоторые врачи предлагают начинать прием оральных контрацептивов сразу после их приобрете­ния, независимо от дня менструального цикла, так как в дни, оставшиеся до начала нового цикла или ближайшего воскресенья, может возникнуть нежелательная бере­менность. В течение первой недели приема оральных контрацептивов сразу после приобретения следует использовать дополнительную контрацепцию, предпочтительно пре­зервативы. Предлагаемая схема способна предотвратить возникновение нежелатель­ной беременности в оставшиеся дни менструального цикла (то есть до начала приема таблеток по традиционной схеме с 1о дня следующего цикла). Так как наступление менструаций будет задержано, для исключения беременности при нали­чии сомнений разумно провести чувствительный тест на беременность. У женщин, принимающих таблетки по данной схеме, не происходит усиления прорывных кро­вотечений.

Начало менструации можно отсрочить, если после 21-го дня приема таблеток не сделать 7-дневного перерыва.

Рекомендация о необходимости 7-дневного перерыва в приеме оральных контрацептивов необосно­ванна, так как подобная практика слишком часто приводит к неже­лательной беременности и не предупреждает развитие серьезных побочных эффектов.

Хотя последствия непрерывного приема таблеток полностью не изучены, нет основания полагать, что перерыв в приеме таблеток ослабляет спон­танные кровотечения. Кроме того, непрерывный прием удобнее для формирования у женщины привычки ежедневно принимать контрацептивные таблетки.

Все больше женщин верят в то, что более редкие менструации облегчают восста­новление организма после кровотечений и менструальных симптомов. Появилась схема ежедневного приема таблеток в течение 84 дней, приводящая к уменьшению числа менструаций до четырех в год. Более того, врачи давно назначали дли­тельный ежедневный прием оральных контрацептивов для лечения, например, эндометриоза, кровотечений, менструальных судорог, головных болей при мен­струации, а также для предупреждения наступления менструации у спортсменов и деловых женщин. Многие женщины не нуждаются в наступлении менструации как показателе отсутствия беременности и могут сами выбирать желаемую частоту менструаций.

Любые пероральные комбинированные контрацептивы можно принимать еже­дневно; каждый из них, даже с самым низким содержанием эстрогена, в режиме длительного применения вызывает нормальное менструальное кровотечение и пере­носимые побочные эффекты. Длительный режим приема более удобный и надежный. Если начинается спонтанное кровотечение, женщину можно успокоить, что это практически всегда временная проблема. При длительном кровотечении может быть эффективен 3- или 4-дневный перерыв в приеме таблеток.

Часто женщина пропускает прием очередной таблетки. Электронный мониторинг показал, что женщины пропускают прием оральных контрацептивов чаще, чем признаются в этом; лишь 33% женщин ни разу не пропустили прием оральных контрацептивов в течение первого цикла, в течение третьего цикла приблизительно треть женщин пропустили прием трех и более таблеток и часто пропускали прием таблеток несколько дней подряд. Эти данные свидетельствуют о том, что женщины со временем менее внимательно относятся к приему противозачаточных таблеток, поэтому необходимо повторно напоминать, что нужно делать, если пропущено время приема очередной таблетки.

Проведены исследования, посвященные влиянию пропуска в приеме таблеток на эффективность контрацепции. Согласно результатам одной работы, пропуск в приеме четырех таблеток подряд в различные периоды цикла не привел к возникновению ову­ляции. У женщин, добровольно увеличивших 7-дневный перерыв в приеме таблеток до 11 дней, также не выявлено признаков овуляции. Следовательно, отсутству­ют доказательства, что снижение дозы гормона приводит к уменьшению эффективно­сти контрацепции. Хотя при приеме пероральных контрацептивов, содер­жащих очень низкие дозы гормонов, фолликулярная активность выше, овуляция, тем не менее, эффективно подавляется. Гестагенное действие на эндометрий и шеечную слизь обеспечивает хорошую эффективность контрацепции.

Наиболее частыми установленными причинами неэффективности пероральной контрацепции служат рвота и диарея. Женщину следует предупредить, что даже если она не пропускала время приема оральных контрацептивов, ей нужно использовать другие методики предохранения от беременности в течение недели после эпи­зода гастроэнтерита.