Слизистая оболочка влагалища представляет собой превосходное место для всасывания стероидных препаратов. Всасывание из ЖКТ может быть непредсказуемым и зависит от многих факторов (наличие рвоты, лекарственного взаимодействия или снижения всасывающей способности кишечника). Избежать эффекта первого прохождения через печень особенно важно для препаратов, подвергающихся в значительной степени печеночному метаболизму; природные эстрогены, например, при пероральном приеме на 95% метаболизируются в печени, Пероральный прием вызывает значительные колебания концентрации стероидов в сыворотке крови, что может привести к таким побочным эффектам, как нерегулярные маточные кровотечения и тошнота. Эти суточные колебания концентрации в крови при влагалищном введении менее выражены, чем при пероральном или трансдермальном, и наименьшие при имплантационном и внутриматочном путях применения.
Влагалищные контрацептивные кольца изучали в течение 30 лет. Было создано шесть видов колец, содержащих только гестагены, и семь видов колец, содержащих комбинации гестаген-эстроген, предназначенные для оказания контрацептивного действия длительностью от 1 недели до 1 года. Короткодействующие (в течение 1 нед) кольца содержали прогестерон и медроксигрогестерон, а длительнодействующие (до 1 года) — более сильные левоноргестрел и нестерон.
Лишь влагалищный комбинированный гормональный контрацептив НуваРинг разрешен к применению в США.
Он представляет собой гибкое мягкое прозрачное кольцо, изготовленное из этиленвинилацетатного кополимера (60%), в котором содержатся кристаллы этоногестрела (биологически активного метаболита дезогестрела, ранее известного как 3-кетоделогестрел) и этинилэстрадиола. Кольцо покрыто мембраной из этиленвинилацетата толщиной 2 мм, его толщина 4 мм, диаметр 54 мм (меньше, чем диафрагма). НуваРинг выделяет 15 мкг этинилэстрадиола, 120 мкг этоногестрела в сутки.
Концентрация в крови эстрогена достигает максимальных значений через 2-3 дня, а этоногестрела — через 7 дней, и эти значения сохраняются в течение 35 дней. Кольцо женщина вводит самостоятельно на 3 недели. Обычно кольцо заменяется на новое через каждые 4 недели (перерыв на 1 неделю на время менструального кровотечения), но можно его применять и в непрерывном режиме.
Содержание в крови гестагена и эстрогена, выделяющихся из кольца, составляет соответственно лишь 40 и 30% максимальной концентрации гормонов, выделяемых из пероральных контрацептивов, содержащих 150 мкг дезогестрела и 30 мкг этинилэстрадиола. Эти количества вызывают эффективное подавление овуляции, согласно клиническим исследованиям, нежелательная беременность возникает менее чем у 1% женщин. Содержание гормонов в кольце достаточно для торможения овуляции в течение 5 недель. Если влагалищное кольцо удалено более чем на 3 ч, производитель рекомендует применять барьерные методы влагалищной контрацепции в течение следующих 7 дней.
Связывание с белками плазмы крови влияет на биодоступность всосавшихся гормонов, поэтому системное действие этоногестрела, содержащегося во влагалищном кольце, такое же, как 150 мкг дезогестрела, содержащегося в таблетках. Однако системное действие этинилэстрадиола, выделяющегося из кольца, составляет 50% такового из таблеток, содержащих 30 мкг вещества. Эти данные могут объяснить меньшее количество эстрогензависимых побочных эффектов — тошнота, нагрубание груди, головные боли, развивающихся при применении влагалищного кольца. Межменструальные кровотечения и кровянистые выделения возникают реже (приблизительно у 6% женщин), чем при приеме пероральных контрацептивов, содержащих 30 мкг этинилэстрадиола, и значительно реже, если его содержание составляет 15 или 20 мкг.
Не имеет значения, где и как располагается кольцо во влагалище, необходимо лишь, чтобы оно соприкасалось со слизистой оболочкой. При анатомических особенностях строения влагалища или инфекциях следует применять другие методы контрацепции. Наиболее частая причина отказа от этого метода (в клинических исследованиях приблизительно 2-4% женщин) — неприятные ощущения во влагалище, сомнения в его наличии на месте, проблемы во время полового акта или его выпадение (в течение года использования возникает приблизительно у 2-3% женщин). По мнению женщин, кольцо легко помещать и извлекать из влагалища, и хотя около 15% женщин и 30% половых партнеров сообщают, что они чувствуют наличие кольца во время полового акта, обычно это не служит причиной отказа от использования такого метода. He рекомендовано извлечение кольца перед половым актом, хотя эффективность контрацепции сохраняется, если его поместить обратно в ближайшие 3 ч. Применение кольца не вызывает цитологических и микробиологических изменений во влагалище.
Спермицидное средство ноноксилон-9 не оказывает влияния на выделение из НуваРинга и абсорбцию этинилэстрадиола и этоногестрела, что показано при изучении концентрации этих веществ в сыворотке крови. Одновременное использование барьерного метода влагалищной контрацепции с применением спермицидного средства — широко одобренный контрацептивный метод, (обеспечивающий также защиту от заболеваний, передающихся половым путем) не влияет на контрацептивную эффективность кольца. Ни влагалищное применение противогрибковых препаратов (миконазола), ни использование тампонов не изменяют всасывание контрацептивных компонентов кольца.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.