Сердцебиение плода

Внутренний мониторинг сердцебиения плода дает более точное представление о ЧССП (частота сердечных сокращений плода), поскольку кривая сердцебиений преобразуется из зазубренных R-волн ЭКГ плода.

При наружном мониторинге кривая отражает менее точно определяемый I тон, регистрируемый ультразвуковым датчиком. Внутриматочный катетер обеспечивает измерение силы схваток в миллиметрах меркурия, тогда как наружный маточный датчик (токодатчик) регистрирует только частоту и длительность, а не силу схватки.

В клинической практике наружный и внутренний мониторинг сердцебиения плода часто комбинируют, одновременно используя электрод для отведений с черепа (головной электрод для точной записи сердечных сокращений) и наружный датчик для регистрации схваток. Такой подход минимизирует возможность возникновения побочных эффектов, связанных с инвазивным мониторингом.

Обычно сердцебиения плода регистрируют по предсердному водителю ритма. Частота снижается под влиянием блуждающего (замедляющий эффект) и симпатических (ускоряющий эффект) нервов. При пограничном показателе кислородной поддержки плод не в состоянии переносить стресс, возникающий во время схваток, отчего развивается гипоксия. В этих условиях хемо- и барорецепторы периферических артериальных сосудов плода оказывают влияние на ЧССП в виде связанных со схваткой или периодических изменений.

Оценка сердцебиения плода по КТГ

Оценка кардиотокограммы (КТГ) зависит от базального ритма и периодических изменений, обусловленных сокращениями матки.

Оценка базального ритма сердцебиения плода требует определения частоты (количество ударов в минуту) и вариабельности. По вариабельности выделяют кратковременные и длительные интервалы.

Кратковременная (от удара к удару) вариабельность сердцебиения плода отражает интервал между двумя электрокардиографическими сигналами или механическими колебаниями сердечного цикла. В норме кратковременная вариабельность колеблется от 5 до 25 в минуту. Вариабельность ниже 5 в минуту считают потенциально патологической. Ее сочетание с децелерациями сердцебиения плода указывает на развитие тяжелого РДС.

Длительную вариабельность сердцебиения плода описывают при оценке частоты и амплитуды изменений базального ритма. В норме она составляет 3-10 циклов в минуту. Вариабельность физиологически снижается, когда плод спит, что обычно продолжается около 25 мин.

Периодические изменения частоты сердцебиения плода

Подобные изменения базального ритма связаны с сокращениями матки. Реакция ЧССП на схватки может быть следующей:

• — отсутствие изменений (ЧССП остается такой же, как до схватки);
• — акцелерация (ЧССП во время схватки возрастает, что считают нормой);
• — децелерация (ЧССП в ответ на сокращения матки снижается).

Децелерации сердцебиения плода бывают ранними, поздними, вариабельными и смешанными. Все децелерации, кроме ранних, считают патологическими.

Типы нарушений сердцебиения плода

Ранние децелерации (сдавление головки)

Начало, пик и спад ранней децелерации совпадает с началом, пиком и спадом сокращения матки. Максимальное снижение ЧССП соответствует наибольшей силе схватки. Этот тип децелераций регистрируют после вставления головки в плоскость входа в таз. Ранние децелерации сердцебиения не считают признаком РДС плода. Давление на головку приводит к повышению внутричерепного давления, что вызывает реакцию блуждающего нерва, как при пробе Вальсальвы у взрослых. Вагусный рефлекс устраняют введением атропина, но в клинической практике его не выполняют.

Поздние децелерации (маточно-плацентарная недостаточность)

Поздние децелерации на КТГ (максимальное снижение базального ритма и его дальнейшее восстановление) на КТГ смещены вправо относительно сокращения матки. Тяжесть поздних децелераций оценивают по величине снижения ЧССП. Гипоксия и ацидоз у плода обычно более выражены при тяжелых децелерациях, которые, как правило, и служат признаком метаболического ацидоза, низкого pH артериальной крови и нарастания дефицита оснований. Парциальное давление диоксида углерода (pCO2) обычно остается в норме, а давление кислорода (pO2) незначительно снижается за счет эффекта Бора — смещения кривой диссоциации кислорода влево вследствие ацидоза.

Вариабельные децелерации (сдавление пуповины)

Начинаются в любой момент времени, имеют разную форму и нерегулярны. Они возникают в результате сдавления пуповины.

Частичное или полное пережатие пуповины вызывает внезапное увеличение артериального давления у плода. Брадикардия опосредуется барорецепторами и служит рефлексом, выражающимся в быстром увеличении частоты сердечных сокращений. От длительности последнего зависит скорость восстановления базального ритма. Этот рефлекс угнетается или ослабляется атропином (химическая ваготомия), но в клинической практике его не применяют. Газовый состав крови указывает на ацидоз (снижение pH, увеличение содержания CO2). При длительном сдавлении пуповины развивается гипоксия, характеризующаяся картиной респираторного и метаболического ацидоза.

Тяжесть вариабельных децелераций зависит от их длительности. Если ЧССП во время пика децелерации не превышает 80 в минуту, то на фетальной ЭКГ отмечают потерю P-волны, что указывает на возникновение предсердно-желудочкового ритма или развитие предсердно-желудочковой блокады II степени.

Комбинированные или смешанные децелерации трудно идентифицировать, так как они могут иметь характеристики любых вышеуказанных типов.

Сниженная вариабельность от удара к удару. Плоская кривая базального ритма может формироваться вследствие развития ацидоза плода, его сна или действия седативных препаратов.

Лечение нарушений сердцебиения плода

Нормальная КТГ в 95% случаев свидетельствует об удовлетворительном состоянии сердцебиения плода. Отклонения на КТГ можно зарегистрировать и при отсутствии РДС у плода. Ложные изменения (например, высокая оценка по шкале Апгар и нормальный кислотно-щелочной состав при патологических изменениях на КТГ) отмечают более чем в 80% случаев. Следовательно, электронный фетальный мониторинг в большей степени можно считать скрининговым, чем диагностическим методом. Недооценка этого факта часто приводит к неоправданному проведению различных вмешательств и увеличению количества родоразрешений путем кесарева сечения.

Тактика ведения беременности и родов всегда зависит от клинической ситуации. Во-первых, при изменениях на КТГ необходимо искать их причину, после чего следует предпринимать попытки их устранения (например, при гипотензии у матери). Обычно зрелый плод, соответствующий сроку гестации, переносит нарушения сердечной деятельности лучше, чем недоношенный. Состояние плода, имеющего дополнительные факторы риска (например, риск внутриутробного инфицирования при хориоамнионите), ухудшается быстрее, чем при нормально протекающей беременности. Кроме того, тактика борьбы с РДС плода зависит от состояния матери и периода родов.

Вариабельные децелерации

Наиболее частые изменения КТГ — вариабельные децелерации. Поворот матери на левый или правый бок обычно уменьшает давление плода на пуповину и децелерации исчезают. Через лицевую маску женщине необходимо подавать кислород (100%). При сохранении децелераций ее следует уложить в положение Тренделенбурга или попробовать приподнять предлежащую часть при влагалищном исследовании. Если в это время проводят инфузию родостимулирующих средств, ее останавливают. Для снижения тонуса матки можно применять токолитические препараты (например, тербуталин).

Вариабельные децелерации тяжелой степени чаще регистрируют во втором периоде родов, когда пациентка тужится во время схваток. Амниоинфузия (замещение амниотической жидкости изотоническим раствором натрия хлорида через трансцервикальный внутриматочный катетер) снижает как их частоту, так и тяжесть. Процедура уменьшает частоту выполнения кесарева сечения по показаниям со стороны плода, а также количество новорожденных с низкой оценкой по шкале Апгар и не ухудшает состояние матери или плода. Рекомендуют использовать двухпросветный маточный катетер, позволяющий проводить длительную инфузию одновременно с измерением тонуса матки и избежать ее перерастяжения вводимой жидкостью.

Наиболее безопасное вмешательство при сдавлении пуповины, если раскрытие и положение шейки матки позволяют его выполнить, — ассистированное (ускоренное) влагалищное родоразрешение. При тяжелых повторяющихся децелерациях и характерных для ацидоза изменениях КТГ рекомендуют кесарево сечение. Длительные децелерации, при которых снижение ЧССП до 60-90 в минуту продолжается более 2 мин, также требуют вмешательства врача.

Нереактивная кривая записи кардиотокограммы

Нереактивная кривая записи КТГ с отсутствием акцелераций и сниженной вариабельностью от удара к удару требует дополнительного обследования, поскольку может быть следствием развития ацидоза плода. Индуцировать акцелерации плода можно с помощью акустической стимуляции: на верхушке живота размещают искусственную гортань с мощностью звука 120 дБ. Если увеличение базального ритма больше чем на 15 в минуту продолжается больше 15 с, ацидоза у плода нет. Вероятность его развития у плода, не реагирующего на такую стимуляцию, составляет 50%.

Поздние децелерации

Поздние децелерации чаще возникают при беременности, осложненной маточно-плацентарной недостаточностью. Необходимо предпринять следующие действия.

• Повернуть женщину со спины на левый или правый бок. Возникновение гипотензии в положении на спине обусловлено компрессией нижней полой вены и аорты плодом, что сопровождается уменьшением сердечного выброса у женщины и гипоперфузией плаценты. Более того, зрелый плод может сдавливать внутренние и наружные подвздошные сосуды, что приводит к нарушению перфузии матки и развитию брадикардии. В такой ситуации пульсация соответствующей бедренной артерии отсутствует (эффект Позиро).
• Начать подавать кислород через лицевую маску. Процедура увеличивает pO2 у плода на 5 мм рт.ст.
• Прекратить введение родостимулирующих средств для исключения гиперстимуляции матки.
• Внутривенно болюсно ввести токолитическое средство (например, магния сульфат в дозе 2 г или тербуталин в дозе 0,25 мг) для устранения тетании матки.
• Контролировать артериальное давление для исключения эпизодов гипотензии, которые могут возникать на фоне эпидуральной анестезии.
• Предупредить персонал о возможном оперативном родоразрешении.

Показанием к операции считают сохранение поздних децелераций в течение 30 мин и более, несмотря на активную тактику и возникновение на КТГ признаков ацидоза.

Тахикардия у плода

Среди всех изменений базального ритма сердцебиения плода тахикардию считают наименее достоверным симптомом РДС плода. Обычно она развивается при необходимости улучшения плацентарного кровотока во время стресса, которому подвергается плод. Кратковременная тахикардия (15-30 мин) обычно возникает при чрезмерной родостимуляции, после отмены которой базальный ритм восстанавливается. Длительная тахикардия, как правило, возникает при повышении температуры тела матери или внутриматочной инфекции. Тахикардия у плода улучшает перфузию плаценты, что позволяет передать избыток тепла в кровоток матери (плацента выступает в роли радиатора). Кислотно-щелочной баланс обычно не нарушается.