Результаты реконструкции шейки мочевого пузыря у детей с экстрофией мочевого пузыря не всегда удовлетворительны и часто даже неудачны.
В случае этой сложной проблемы вам может помочь урология в Санкт Петербурге.
55 пациентам в сроки от 6 месяцев до 10 лет мосле пластики шейки мочевого пузыря производилась внутривенная пиелография или УЗИ для оценки состояния почек. Только у двух больных развился выраженный гидронефроз, потребовавший ревизии зоны вмешательства и операции наращивания мочевого пузыря. В общей сложности у 20 пациентов отмечены 23 осложнения, которые включали в себя обструкцию выходного отдела мочевого пузыря (у 16 больных потребовавшую периодической катетеризации или длительного цистостомического отведения мочи), камни мочевого пузыря у 2 пациентов и эпидидимит — у троих.
Пациенты, у которых первичная пластика мочевого пузыря была успешной, чаще хорошо удерживали мочу после реконструкции шейки мочевого пузыря, чем те больные, которые требовали повторной пластики мочевого пузыря. Среди 75 детей с экстрофией, которым производилось и было завершено этапное лечение, только 40% из тех, у кого первичная пластика была неудачной, оставались сухими более 3 часов, по сравнению с 75% среди больных, у которых первичная пластика была успешной. Среди детей, которым первичная пластика или пластика с остеотомией были произведены в течение первых 3 суток жизни, удерживали мочу 73% пациентов, в то время как среди тех, кому пластика и притом без остеотомии сделана после 3 суток жизни, удерживали мочу всего 25% детей.
Преимущества этапной реконструкции при экстрофии мочевого пузыря перед одноэтапным вмешательством состоят в следующем: (1) более высок процент пациентов, удерживающих мочу, (2) ниже частота поражения почек и (3) выше процент больных, имеющих самостоятельное произвольное мочеиспускание.
Лечение пациентов после неудачной этапной реконструкции
Несмотря на значительные успехи с лечении большинства пациентов с экстрофией мочевого пузыря путем этапной реконструкции, некоторые из них все же не держат мочу. В таких случаях неплохих результатов можно достичь с помощью самых разнообразных методов — от повторной попытки реконструкции до наращивания мочевого пузыря или создания мочевого резервуара.
Неудачная первичная пластика мочевого пузыря
В тех случаях, когда первичная пластика мочевого пузыря оказалась неудачной, можно предпринять повторную попытку пластики или произвести отведение мочи с удалением мочевого пузыря или, наконец, руководствуясь принципом индивидуального подхода к выбору тактических решений, применись какой- либо нестандартный метод, используя имеющиеся полноценные ткани для создания механизма удержания мочи с сохранением функции почек. Лечение больных этой группы часто требует от бригады хирургов очень внимательного и тщательного подхода при выборе метода вмешательства, порой многократного, особенно если планируется и хочется достичь держания мочи без отведения ее.
Если размеры пузыря достаточны и функция почек не нарушена, то повторная пластика мочевого пузыря (с остеотомией первичной или повторной) может быть осуществлена через 4—6 месяцев после первичного вмешательства. Одним из важных факторов, определяющих успех операции, является очень тщательный уход за цистостомической трубкой и мочеточниковыми катетерами. Если производится остеотомия, то важно правильно осуществлять послеоперационное вытяжение во избежание смешения костных фрагментов, что может привести к расхождению тазового кольца и ослаблению мышечного аппарата, поддерживающего уретру.
Неудача в плане увеличения емкости мочевого пузыря
У некоторых больных с экстрофией мочевого пузыря при достаточно успешной первичной пластике мочевого пузыря емкость его не увеличивается настолько, чтобы можно было осуществить реконструкцию шейки пузыря. Если в подобных случаях не производилось вмешательство по поводу эписпадии, то уретропластика может способствовать созданию достаточно эффективного механизма резистентности выходного отдела мочевого пузыря и соответственно увеличению его емкости, что позволяет успешно произвести реконструкцию шейки пузыри. К сожалению, подобный исход отмечается не у всех больных. У некоторых из них развивается гидронефроз или постоянная мочевая инфекция, что препятствует росту объема мочевого пузыря, несмотря на все усилия, предпринимаемые хирургами. В этой группе пациентов неплохим выходом из положения является цистопластика с наращиванием мочевого пузыря и реконструкцией шейки или управляемое отведение мочи, как это было описано выше.
Неудачная реконструкция шейки мочевого пузыря
У некоторых пациентов невозможно достичь держан им мочи после реконструкции шейки мочевого пузыря, несмотря на достаточный его объем перед операцией и успешно проведенное оперативное вмешательство. Хотя с увеличением длины уретры и повышением резистентности шейки пузыря в пубертатном возрасте пациенты начинают лучше удерживать мочу, однако большинство детей, у которых за два года после реконструкции не достигнуто держание мочи, так и продолжают оставаться в этом состоянии, не удерживай мочу в течение приемлемого интервала. В таких случаях можно предпринять повторную пластику шейки с наращиванием пузыря или без наращивания, тубуляризацию пузыря в неоуретру с колоцистопластикой или, наконец, применить (вшить) искусственный мочевой сфинктер. В качестве альтернативы можно пересечь и ушить шейку пузыря, произвести цистопластику с наращиванием пузыря и созданием управляемой абдоминальной стомы. Важно понимать, что к отведению мочи следует прибегать только в том случае, когда ничего больше нельзя уже сделать.
Если в результате первичной пластики шейки пузыря при его экстрофии уретра оказалась «открытой» или если возникло устойчивое расхождение лона, то повторная реконструкция шейки бывает успешной в редких случаях, и то лишь при условии повторной остеотомии подвздошных костей. Большинство же таких больных дли обеспечения адекватного объема пузыря требуют цистопластики с наращиванием пузыря. Часто в подобной ситуации требуется периодическая катетеризация, производить которую через вновь созданную уретру порой довольно трудно.
При неудачной реконструкции шейки мочевого пузыря использовался искусственный мочевой сфинктер
К сожалению, у большинства пациентов шейка мочевого пузыря после неудачной ее реконструкции фиброзно изменена и маю податлива. У таких больных часто развиваются эрозии и инфекция в области искусственного сфинктерного устройства, поскольку причинами неудач этапной реконструкции обычно бывают малая податливость пузыря и небольшие его размеры. Применение искусственного сфинктера может способствовать прогрессированию гидронефроза. Показания к постановке искусственного сфинктера возникают, как правило, лишь в редких случаях у подростков и взрослых с экстрофией мочевого пузыря. Эти пациенты должны иметь достаточную емкость пузыря либо им необходимо произвести наращивание пузыря до того, как будет использован искусственный сфинктер, или одновременно с его вшиванием. Сфинктерное устройство помещают в область шейки мочевого пузыря или вокруг самого пузыря, если производится его наращивание в сочетании с реимнлантанией мочеточников. Когда в результате наращивания пузыря создан достаточно большой податливый пузырь и сфинктерное устройство помещено вокруг части пузыри или шейки и при этом не нарушено кровоснабжение тканей, то результаты вмешательства бывают хорошими.
В тех случаях, когда шейка пузыря рубцово изменена или не может быть реконструирована по иным причинам, успешных результатов можно достичь путем пересечения шейки и ушивания ее, а затем наращивания пузыря и создания упражняемой абдоминальной стомы. Подобный подход, хоти и менее желателен, чем сохранение механизма произвольного мочеиспускании через уретру, однако, позволяет сохранить функцию почек и обеспечить удержание мочи у этой чрезвычайно грудной дли лечения категории больных.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.