Мочевой свищ — нередкая причина недержания мочи. Акушерские свищи — огромный источник социальных и физических проблем. В развитых странах акушерские повреждения, ранее служащие ведущей причиной возникновения мочевых свищей, практически не регистрируют. Обычно они возникают при оперативных родах (например, с применением щипцов), а не в запущенных случаях и в результате некроза от давления.
В настоящее время 95% пузырно-влагалищных мочевых свищей возникают после операций на органах таза, облучения или обеих причин. Более чем в 50% случаев они связаны с простой абдоминальной или влагалищной гистерэктомией. Примерно в 1-2% радикальных гистерэктомий на 10-21-й день формируется мочевой свищ, обычно мочеточниково-влагалищный. Эти повреждения обычно возникают из-за нарушения кровоснабжения мочеточника, а не прямой травмы.
Уретровлагалищные свищи осложняют операции по удалению дивертикула уретры, устранению пролапса передней стенки влагалища, стрессового недержания мочи.
Симптомы
Безболезненное и непрерывное выделение мочи вскоре после операции на органах таза — типичный симптом мочевого свища. При пузырно-влагалищном мочевом свище инстилляция метиленового синего в мочевой пузырь вызывает окрашивание тампона, помещенного во влагалище.
Выделение с мочой внутривенно введенного индигокармина также изменяет цвет влагалищного тампона при пузырно-влагалищном или мочеточниково-влагалищном свищевом ходе. Для определения локализации и количества свищей выполняют цистоуретроскопию. Большинство постгистерэктомических пузырно-влагалищных свищевых ходов расположены чуть ниже переднего свода влагалища. Местонахождение мочеточниково-влагалищного свища устанавливают при внутривенной или ретроградной пиелографии.
Хотя недержание мочи при свищевых ходах — распространенное нарушение, обследование таких пациенток может быть затруднено.
Лечение
Большинство акушерских свищей можно устранить сразу после обнаружения. При послеоперационных свищевых ходах обычно выжидают несколько недель до ослабления воспаления. В это время женщинам в постменопаузе назначают лечение по поводу инфекции мочевыводящих путей и эстрогенсодержащие препараты. По мнению некоторых врачей, применение глюкокортикоидов способствует уменьшению воспаления и проведению раннего хирургического лечения мочевых свищей.
Пузырно-влагалищный свищ
Методом выбора считают влагалищный доступ (операцию Латцко). Для улучшения кровоснабжения и укрепления линии швов (особенно у пациенток после многочисленных восстановительных операций или при лучевых свищевых ходах) между мочевым пузырем и влагалищем помещают лоскут бульбокавернозной мышцы или жировую ткань (трансплантат Мартиуса). При больших лучевых свищевых ходах может потребоваться создание искусственного мочевого пузыря (кондуита) для отведения мочи.
Мочеточниково-влагалищный свищ
Лечение мочеточниково-влагалищного свищевого соединения зависит от его размера и расположения. При отсутствии облучения тканей небольшие свищи обычно закрываются спонтанно после установки мочеточникового стента (double J).
Если свищевой ход расположен близко к месту впадения мочеточника в мочевой пузырь, мочеточник можно повторно имплантировать в мочевой пузырь проксимальнее этого участка (уретеронеоцистостомия). При расположении свищевого канала в нескольких сантиметрах от мочевого пузыря можно воспользоваться созданием лоскута по Боари, имплантировать участок подвздошной кишки между проксимальной частью мочеточника и мочевым пузырем или выполнить трансуретероуретеростомию (в редких случаях).