Язва двенадцатиперстной кишки (Ulcus duodeni) может возникать вследствие таких причин:
- инфекция Helicobacter pylori (у 95% положительная)
- лечение нестероидными антиревматическими препаратами
- стрессовые язвы при лечении в интенсивной терапии
- синдром Золлингера-Эллисона, гиперпаратиреоидизм, дуоденальная форма болезни Крона, системный мастоцитоз.
- гиперацидности способствуют: стресс, никотин, алкоголь, кофе, снижение иммунитета, цитостатики, лечение кортизоном, психогенные факторы, болезнь Кушинга.
Патогенез
Повышение кислотности в области Bulbus duodeni вследствие повышенной кислотности желудка (гастрит при Helicobacter pylori) или нарушения барьерной функции 12-типерстной кишки (бикарбонаты из поджелудочной железы и желчь) или стремительный заброс содержимого желудка в ДПК вызывает бульбит (дуоденит), потом язву двенадцатиперстной кишки в области Bulbus duodeni, чаще на передней стенке.
Эпидемиология: от 6 до 10% людей заболевает в течение своей жизни язвой ДПК, частота: 1,5% в год, чаще у пациентов с группой крови 0.
Симптомы
Для язвы ДПК характерны боли натощак, боли ночью (гиперацидная интердигестивная секреция желудка «regulation out of orderd»), уменьшение боли после еды, поздние боли; локализация: точечная, относительно точная, чаще в эпигастрии, несколько латеральнее средней линии. Тошнота, рвота. Периодичность жалоб, рецидивы весной и осенью (эмпирически).
Диагностика язвы двенадцатиперстной кишки
Гастродуоденоскопия + биопсия, диагностика Helicobacter pylori (возможно и не интенсивными способами — определение антител в сыворотке крови или дыхательный тест).
Анализ желудочного сока (не является рутинной диагностикой): МАО показатель 0,2-0,4; при синдроме Золлингер-Элписон до 0,6.
Рентген: желудочно-кишечный пассаж показывает язвенную нишу, заполнение дефекта контрастным веществом.
Дифференциальная диагностика:
- язва желудка: диффузные боли, тотчас после приема пищи, постпрандиальные боли (поздние боли 1-3 часа после пищи)
- дивертикулы 12-перстной кишки (не в Bulbus duodeni, в противоположность язве).
- холецистит, панкреатит.
Лечение
Консервативное лечение язвы двенадцатиперстной кишки аналогично язве желудка — эрадикация Helicobacter pylori триплет схема 1 неделю: ингибитор протонной помпы Omeprazol 20 mg 2 р/день (Antra) + два антибиотика: метронидазол 400 mg 2р/день (Clont)+ кларитромицин 2 х 250 mg/день (Klacid) более чем в 90% случаев эрадикация получается.
Оперативное лечение язвы двенадцатиперстной кишки показано при несостоятельности консервативной терапии (2-3 рецидива в течение 3 лет), рецидивирующая язва с осложнениями, перфорации.
Операция селективной проксимальной ваготомии, скелетирование малой кривизны для денервации свода, содержащего обкладочные клетки, и тела желудка (при необходимости + пипоропластика при пилоростенозе) дает снижение продукции кислоты на 50%, незначительные функциональные нарушения, при комбинированной язве желудка и ДПК: селективная проксимальная ваготомия и пилоропластика (по Гейнеке-Микуличу: миотомия пилорического сфинктера по длине, растяжение краев раны и наложение шва по ширине) + иссечение язвы желудка или резекция Antrum или резекция желудка и гастродуоденостомия.
После операции до 5-го послеоперационного дня проводится инфузионная терапия, затем чай, жидкая пища, пассированная и щадящая пища. Удаление швов на 10-й день.
Все другие методы операций при язве двенадцатиперстной кишки — селективная гастральная ваготомия, (трункулярная) ваготомия, резекция 2/3 жепудка по Бильрот I или II, комбинированная ваготомия + резекция по Бильрот I, не имеют на сегодняшний день никакого значения.
В настоящее время возможно оперативное лечение с помощью эндовидеотехники.
Прогноз: после селективной проксимальной ваготомии 6-10% рецидивов, операционная смертность 0,3%.
Осложнения язвы двенадцатиперстной кишки
Перфорация — клиника острого живота с острыми болями в животе, возможно без предварительного анамнеза, перитонит с защитным напряжением, доскообразно твердым животом (прежде всего верхняя половина, рефлекторно), «мертвая тишина», сосудистая реакция с шоковой симптоматикой и признаками сепсиса. Прогноз: если время после перфорации больше 24 часов — летальность 80%, если меньше 6 часов — около 5-10%. Диагностика: обзорный снимок живота стоя (свободный воздух в брюшной полости. Внимание: после каждой лапаротомии можно найти воздух в брюшной полости), эндоскопия и, при необходимости, повторный обзорный снимок, так как при перфорации дополнительное количество воздуха проникает в брюшную полость; при неясности диагноза — диагностическая лапаротомия.
Кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки (особенно опасно на задней стенке, при аррозии A. gastro-duodenalis). Консервативное лечение включает консервы крови в течение 24 часов, секретин, соматостатин, промывание ледяной водой), эндоскопическое склерозирование или лазерная коагуляция. При несостоятельности консервативной терапии проводится операция: прошивание язвы единичными швами по ходу сосуда.
Рубцовое стенозирование дает стеноз привратника: чувство полноты после принятия пищи, рвота кислым содержимым желудка, нарушение опорожнения желудка, потеря веса (больные избегают приема пищи), при язвенной болезни бывает длительный анамнез. Дифдиагностика: рак желудка, проводится гастроскопия с биопсией. Терапия: пилоропластика по Heinecke-MikuHcz(рассечение подлине плюс ушивание по ширине).
Целующиеся язвы: друг напротив друга в обпасти Bulbus duodeni.
Пенетрация в поджелудочную железу дает длительные боли, панкреатит.
Рецидивирующая язва: селективная тотальная ваготомия — удаление всех желудочных ветвей вагуса + пилоропластика.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.