Кисты поджелудочной железы

Кисты поджелудочной железы встречаются довольно часто. Это объясняется количественным ростом числа больных с острыми и хроническими панкреатитами, осложнением которых нередко является киста желе­зы. Различают истинные кисты поджелудочной желе­зы, выстланные изнутри эпителием, и ложные кисты, не имеющие эпителия и располагающиеся в паренхи­матозной ткани.

КЛАССИФИКАЦИЯ КИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

1.    Врожденные кисты:

• дермоидные кисты;
• тератоидные кисты;
• фиброзно-кистозная дегенерация;
• врожденные аденомы;
• поликистоз поджелудочной железы.

2. Воспалительные кисты:

• псевдокисты;
• ретенционные кисты.

3.     Травматические кисты.
4.     Паразитарные кисты:

• эхинококкоз поджелудочной железы;
• цистицеркоз поджелудочной железы.

5.     Неопластические кисты:

• цистаденомы;
• цистаденокарциномы;
• кавернозные гемангиомы;
• кистозные эпителиомы.

В раннем периоде образования кисты после трав­мы, острого или хронического панкреатита на опреде­ленном участке панкреатической паренхимы происхо­дит ферментативный аутолиз с образованием рыхлого инфильтрата, содержащего продукты распада тканей. Только постепенно этот последний инкапсулируется, при этом формируется ложная киста, не выстланная эпителием.

Истинная киста связана с протоком и находится внутри поджелудочной железы, а при больших разме­рах — вне ее.

Размеры кист могут быть весьма различны, от самых мелких, наблюдающихся при поликистозе, до крупных, содержащих несколько литров жидкости. Кисты могут встречаться в равной мере у мужчин и женщин. У мужчин это чаще связано с травмой орга­нов живота, у женщин с острым или хроническим панкреатитом.

Врожденные кисты являются следствием дизонтогенеза, могут быть одиночными и множественными, сочетаться с кистами печени, мозга, яичников, почек или быть самостоятельными. Врожденные кисты встречаются в виде панкреатического кистоза, фиб- розно-кистозного панкреатита, тератом разной вели­чины — от горошины до куриного яйца. Содержимое врожденной кисты — зернистая масса, дермоидные ткани и полости.

Врожденные кистозные или фиброзно-кистозные кисты образуются в результате неправильного форми­рования зародышевых закладок поджелудочной же­лезы в виде отдельных железистых долек, которые отшнуровываются от основной массы железы либо даже эктопируются в стенку других органов, желудка. Известны случаи развития панкреа­тических кист именно из этих добавочных долек.

Наиболее часто встречаются воспалительные кисты поджелудочной железы, вызванные перенесен­ным панкреатитом.

При остром панкреатите воспалительно-дегенера­тивный процесс приводит, как указывалось выше, к образованию инфильтрата с последующим формиро­ванием капсулы и полости. При хроническом пан­креатите в теле поджелудочной железы образуются островки соединительной ткани, сужения главного панкреатического протока с наличием его расшире­ний.

В результате сужения главного панкреатического протока внутри железистой дольки может образовать­ся киста, в случае престенотического расширения всего панкреатического протока образуется большая шаровидная ретенционная киста. Стенка таких крупных кист состоит из плотной фиброзной ткани, богато снабжена сосудами, изнутри киста выстлана кубическим эпителием. Содержимое кисты различно — от прозрачной жидкости до густой массы шоколадного цвета.

Травматические (посттравматические) кисты (ис­тинные и ложные) образуются чаще всего в результа­те гематомы железистой ткани либо вследствие по­вреждения панкреатического протока.

Выделяющийся сок поджелудочной железы, скоп­ление кровяных сгустков над капсулой железы, имби- биция кровью железы и окружающих тканей форми­рует отграниченный асептический перитонит в полос­ти малого сальника; в некоторых случаях при этом формируется своеобразная капсула, которая стано­вится стенкой кисты. Увеличение, рост кисты проис­ходит по мере истечения в полость панкреатического сока. По характеру — это ложная киста, но с течени­ем времени воспалительные элементы и фиброз обра­зуют настоящую оболочку с выстилающим ее эпители­ем, и тогда киста становится истинной, сообщаясь с панкреатическим протоком и составляя с ним как бы единую гидродинамическую систему.

Паразитарные кисты поджелудочной железы явля­ются чаще всего пузырчатой стадией развития эхино­кокка. При эхинококке поражается чаще всего голов­ка, при цистицеркозе — тело и хвост либо вся железа. Стенка паразитарной кисты состоит из фиброзной капсулы и собственной хитиновой оболочки.

Пролиферативные кисты, или цистаденомы, встре­чаются реже других видов кист и относятся к разряду истинных.

Клиника. Клиническая картина кист поджелудоч­ной железы отличается большим разнообразием и в основном зависит от величины кисты, ее происхожде­ния и сдавления окружающих органов. Кисты небольших размеров протекают иногда бес­симптомно и обнаруживаются только во время опера­ции, выполняемой по другому поводу.

Подозрение на наличие кисты (опухоли) брюшной полости высказывает либо больной, либо осматриваю­щий его врач, либо врач-рентгенолог, обнаруживший оттеснение контрастированного полого органа округ­лым образованием.

Больные могут отмечать при этом чувство вздутия живота, диспепсические явления. Позднее могут при­соединиться потеря массы тела, ухудшение аппетита, упадок сил, тошнота, запоры. Чаще всего преобладают жалобы, связанные со сдавлением других органов — желчных путей, желудка, слезенки, толстой кишки. Может иметь место сдавление кистой поджелудочной железы двенадцатиперстной кишки с появлением симптомов непроходимости, сдавление устья главного панкреатического протока с развитием приступов пан­креатита. Кисту поджелудочной железы при прочих равных условиях характеризует триада признаков: боли в эпигастральной области, наличие опухолевидного об­разования в животе, синдром функциональной недо­статочности поджелудочной железы. Боли носят не­определенный характер, иррадиируют в спину и левую лопатку; нередко боли носят характер присту­пов, заканчивающихся рвотой. Значительное место в клинике занимают диспепси­ческие расстройства — отрыжка воздухом, отвраще­ние к жирной пище, чередование запоров и поносов, метеоризм. Эти симптомы зависят от сдавления окру­жающих органов и вторичной функциональной недо­статочности поджелудочной железы, носящей в ряде случаев рефлекторный характер.

Диагностика. Имеется относительно немного лабо­раторных методов диагностики кист. Известен феномен длительной ферментативной активности после рециди­ва острого панкреатита. Обычно при правильном лече­нии через 4 — 6 дней наблюдается нормализация цифр активности ферментов в моче и крови больного. Если же высокие цифры амилазы отмечаются у больного 10—15 дней и более, есть основания предположить об­разование панкреатической кисты (псевдокисты).

Островковый аппарат поджелудочной железы при кистах страдает редко, поэтому и изменения углевод­ных кривых при этом заболевании малотипичны — ги­пергликемия и глюкозурия наблюдаются всего в 5 % случаев.

Чаще страдает внешняя панкреатическая секре­ция — изменяется амилолитическая активность, сни­жаются концентрация ферментов в панкреатическом соке и его объемное количество, может стать положи­тельной проба мочи с сульфатом цинка, специфичная для рецидива панкреатита.

Рентгенологическая диагностика включает рентге­нографию желудка и двенадцатиперстной кишки, хо- леграфию, ультразвуковое исследование, компьютер­ную томографию, ангиографию. Признаками кисты при гастродуоденографии явля­ются оттеснение желудка кверху или книзу округлой тенью с гладкими контурами, развертывание подковы двенадцатиперстной кишки, смещение вниз попере­чной ободочной кишки. При небольших размерах кист может быть отмече­на деформация в желудке типа дефекта наполнения.

Томографическое изображение кисты поджелудоч­ной железы характеризуется округлой формы образо­ванием, четко отграниченным газом от окружающих тканей. Компьютерная томография позволяет диагностиро­вать кисты от 2 до 15 см в диаметре. Ведущими при­знаками являются четкие и ровные контуры, гомоген­ная структура, обызвествление. Плотность над кистой равняется 1,9 ± 1,8 ед. При ультразвуковом исследо­вании выявляется образование округлой или овальной формы, не содержащее эхосигналов, с хорошо огра­ниченными контурами. На задней стенке кисты отме­чается усиление эхосигналов, в полости кисты можно отметить уровень жидкости. В зависимости от локализации кисты тень ее мо­жет наблюдаться справа или слева от позвоночника.

Весьма информативным методом диагностики яв­ляется целиакография — контрастирование сосудов ветвей чревного ствола, контурирующих кисту желе­зы в виде округлого образования, окруженного мел­кой сосудистой сетью. Селективная целиакография позволяет установить два основных признака панкреатической кисты: ги- перваскуляризацию и оттеснение сосудов («кисть, держащая теннисный мяч»).

Контрастирование поджелудочной железы в фазе активной панкреатической секреции, так называемая экскреторная панкреатография, позволяет выявить достаточно тонкие рентгенологические признаки, могущие помочь в установлении правильного диагноза: увеличение массы железы, неравномерное контрасти­рование ее участков, «фрагментация» железы, со­хранность светлой полосы между желудком и подже­лудочной железой, втяжение задней стенки желудка (при опухолях) и др.

Лечение панкреатических кист оперативное. Типы операций можно разделить на несколько групп: различные варианты частичного удаления кисты, пол­ное удаление кисты (энуклеация), наружное дрениро­вание и внутреннее дренирование кисты.

Наиболее простой операцией является лапаротомия, вскрытие и опорожнение кисты, обработка ее внутренней поверхности спиртом, йодом, формали­ном или электрокоагуляцией и зашивание кисты либо ее дренирование. Некоторые хирурги ушивают оставшуюся часть кисты путем наложения вворачивающихся швов так, чтобы края кисты соприкасались наружными поверх­ностями. Наиболее радикальным способом хирургического лечения кисты является ее полное удаление — экс­тирпация, или цистэктомия. При гладком ходе опера­ции она дает в 90 % случаев полное выздоровление. В некоторых случаях приходится пунктировать кисту и перевязывать сосуды, а уже потом пытаться удалить ее стенки. С профилактической целью лучше подвести дре­наж к ложу железы либо применить активную аспира­цию, позволяющую ликвидировать «мертвые про­странства» после цистэктомии.

Радикальным способом лечения кист хвостовой части поджелудочной железы является ее резекция вместе с кистой. Эта операция позволяет ликвидиро­вать основной этиопатогенетический фактор, вызвав­ший кисту. Имеется несколько методик производства этой опе­рации, их принципиальное отличие состоит в основ­ном в сохранении и удалении селезенки. Показанием к этой операции является кистозное перерождение поджелудочной железы или подозре­ние на малигнизацию. После вскрытия задней парие­тальной брюшины следует крайне осторожно (мешает киста) попытаться выделить поджелудочную железу из забрюшиниой клетчатки, стараясь не ранить селе­зеночную вену и левый надпочечник. Если киста исходит из хвостовой части железы и сращена с селезенкой и ее сосудами, ножку селезенки следует лигировать и пересекать на первых же этапах операции, что облегчает мобилизацию дистальной части железы. После удаления кисты вместе с селезенкой или без нее культю поджелудочной железы следует соответст­венно обработать. Рекомендуется в зияющее отверс­тие пересеченного главного панкреатического протока ввести тонкий полиэтиленовый катетер и сделать вирзунгографию. Если главный панкреатический проток проходим, культю железы ушивают с предварительной перевяз­кой протока и укутывают культю прядью сальника. Если проток непроходим или на его протяжении име­ются множественные стриктуры, рекомендуется за­кончить операцию наложением панкреатокишечного анастомоза.

Наружное дренирование панкреатической кисты должно применяться только в крайних случаях, у по­жилых, ослабленных больных. Вместе с тем многие хирурги применяют его довольно широко в связи с простотой и хорошими исходами.

Марсупиализация, предложенная Гуссенбауэром в конце прошлого века, состоит во вскрытии кисты, опорожнении ее и подшивании стенки кисты к брю­шине на протяжении 5 — 7 см. Второй ряд швов фик­сирует брюшину к коже живота. В полости оставляют дренаж, который периодически можно заменять или необходимо промывать. Как правило, на коже живота при этом развиваются эрозии, в центре которых функционирует длительно незаживающий панкреати­ческий свищ.

Операцией выбора есть наложение внутрен­него анастомоза между кистой и изолированной пет­лей тощей кишки. Цистогастроанастомоз и анастомоз панкреатической кисты с двенадцатиперстной кишкой выполнялся в прошлые годы, в последнее время от него отказались. Имеется несколько вариантов цистоеюностомии, которые зависят от способа соединения кишки с по­лостью кисты и от метода выключения кишечной петли. Большинство хирургов анастомозируют ки­шечную петлю с кишкой бок в бок, для анастомоза применяют кишечную петлю, выключенную межки­шечным анастомозом по Брауну либо У-образным анастомозом по Ру. После выделения кисты из сраще­ний ее пунктируют троакаром и опорожняют. На рас­стоянии 25 см от связки Трейтца берут петлю тощей кишки и накладывают ряд швов через все слои стенки кисты и кишки. Вторым рядом швов соединяют стен­ку кисты с серозной и мышечной оболочками кишки, прокалывая стенку кисты насквозь. Далее накладыва­ют межкишечное соустье. Можно дополнительно про­шить приводящую петлю кишки между межкишечным и цистокишечным анастомозом аппаратом УКЛ-60 с целью предотвращения попадания кишечного содер­жимого в кисту.

Отдаленные результаты хирургического лечения кист поджелудочной железы удовлетворительные, наиболее частыми осложнениями являются долго не заживающие панкреатические свищи.