Признаки острого аппендицита

Острый аппендицит характеризу­ется чрезвычайным разнообразием клинических признаков. Это обменяется существованием различных вариантов его расположения, форм воспалительных изменений отростка, частым разви­тием осложнений, неодинаковым состоянием реактивности больных. В подавляющем числе наблюдений отмечаются такие признаки острого аппендицита, как боль, диспептические явления, дизурические расстройства, на­рушение функций кишечника, изменение общего состояния больных.

Боль является основным и наиболее ранним признаком ост­рого аппендицита. Она возникает на фоне общего благополучия, без видимой причины. Ее характер во многом зависит от формы воспаления, а локализация — от расположения червеобразного отростка. Чаще боль постоянная, умеренная, при нарастании де­структивных процессов в отростке становится крайне интенсив­ной. Вместе с тем иногда острый аппендицит со слабовыраженными морфологическими изменениями в отростке сопровожда­ется сильной болью, а при гангрене болевой симптом, наоборот, уменьшается (связано с гибелью нервного аппарата отростка). В начале заболевания боль, как правило, четко локализована в од­ной области. Однако в случае прогрессирования воспаления и особенно при перфорации аппендикса она становится разлитой. Чаще боль появляется в эпигастрии (симптом Кохера) или около пупка (симптом Кюммеля), а через 4-8 ч смещается в правую под­вздошную область (симптом Кохера — Попковича). В ряде случаев болевой симптом сразу возникает в правой подвздошной области.
Боль усиливается при кашле (симптом Черемских — Кугинеренко), что объясняется толчкообразными движениями внутрен­них органов вследствие повышения внутрибрюшного давления на воспаленную брюшину червеобразного отростка. У лиц с ретроцекальным или забрюшинным расположением аппендикса боль определяется в поясничной области, по правому боковому каналу; с подпеченочным — в правом подреберье; с тазовым — в глубине таза, над лоном. Для острого аппендицита не типична иррадиация боли. Только при ретроцекальной локализации отро­стка отмечается распространение боли в правое бедро, при ретроперитониальной — в промежность.

Диспептические признаки острого аппендицита (сухость во рту, тошнота и рвота) наблюдаются у 40-60 % больных острым аппендицитом. Появ­ление сухости во рту связывается с интоксикацией организма. Тошнота возникает непосредственно за болью, но чаще бывает без рвоты. Рвота характерна для деструктивной формы воспале­ния червеобразного отростка.

Дизурические признаки острого аппендицита проявляются частым болезнен­ным мочеиспусканием или, наоборот, его задержкой, микро- и макрогематурией. Они возникают в случае расположения воспалительно измененного червеобразного отростка в непосредст­венной близости от мочевого пузыря, мочеточника и при вовле­чении их в воспалительный процесс. Дизурические признаки осторого аппендицита чаще встречаются при тазовой или ретроперитонеальной локали­зации отростка. Нарушение функции кишечника обычно прояв­ляется поносом, реже — задержкой стула. Диарея связана с раз­дражением стенки прямой или сигмовидной кишки рядом распо­ложенным воспалительно измененным червеобразным отрост­ком. Задержка стула носит кратковременный характер, отмечает­ся в начале приступа острого аппендицита или при развитии пе­ритонита.

Общее состояние больных в начале приступа острого аппен­дицита остается удовлетворительным. При прогрессировании воспаления появляются такие признаки острого аппендицита, как общая слабость, недомогание, снижается аппетит, повышается температура тела (до 37-38,5 °С). В некоторых случаях температура остается нормальной. Разница между ректальной и кожной температурой составляет более чем 1 °С (симптом Леннандера). Развитие гнойного перитонита или осумкование абсцесса сопровождается большими размахами темпера­туры или ее высокими постоянными значениями. В соответствии с повышением температуры учащается пульс, но при перитоните  это соответствие исчезает.

Выраженность признаков острого аппендицита усиливается при нарастании степени воспалительных изменений в отростке.

Больные острым аппендицитом из-за боли в животе стараются не ходить. Они лежат на спине или на правом боку с согнутыми ногами, а находясь на спине, не могут сесть без помощи рук (проба Билла). Боль усиливается при надувании живота. При повышенной температуре тела кожные покровы гиперемированы, а в случае развития перитонита приобретают бледную землистую окраску. Отмечается анизокория — правый зрачок ши­ре левого (симптом Лавена). Язык обложен налетом, в начале приступа влажный, а с появлением перитонита становится сухим.

Живот участвует в акте дыхания, но нижние отделы его правой половины менее подвижны. При поверхностной пальпации живота, выполнение которой начинают с левой подвздошной области, находят такие признаки острого аппендицита, как болезненность и напряжение в правой подвздошной области.

Наибольшая болезненность определяется в точках Мак- Бернея, Ланца, Кюммеля. Точка Мак-Бернея расположена на границе между средней и наружной третями линии, соединяющей пупок и правую верхнюю ось подвздошной кости. Точка Ланца находится между средней и наружной третями линии, соединяющей верхние передние ости подвздошных костей. Точка Кюммеля лежит на 2/3 см вправо и вниз от пупка.

Мышечное напряжение обусловлено рефлекторной реакцией мышц в ответ на воспаление брюшины с целью ограничения их движения и тем самым уменьшения боли. Напряжение мышц часто приводит к появлению асимметрии живота, смещению пупка вправо. Иногда defense musculaire создает своеобразный видимый на глаз рельеф в правой подвздошной области. Однако мышечное напряжение может быть незначительным у лиц с атоничными мышцами передней брюшной стенки, страдающих ожирением. Кроме того, defense musculaire нередко отсутствует в случае ретроцекальной, ретроперитонеальной локализации чер­веобразного отростка. Более распространенным напряжение мышц становится при разлитом перитоните.

Одновременно при поверхностной пальпации определяется положительный симптом Воскресенского (симптом скольжения рубашки): появление боли в правой подвздошной области при скользящем быстром движении кончиков пальцев пра­вой руки (без отрыва от брюшной стенки), установленных в эпигастрии, косо сверху вниз к области слепой кишки во время вдо­ха больного (момент наибольшего расслабления мышц передней брюшной стенки) по его натянутой рубашке или животу.

Во время проведения глубокой пальпации выявляют следую­щие признаки острого аппендицита.

Симптом Щеткина-Блюмберга — появление боли при вне­запном отдергивании руки после предварительного постепенного нажатия на любой участок передней брюшной стенки. При остром аппендиците, не осложненным разлитым перитонитом, он определяется только в правой подвздошной области.

Симптом Ровзинга — усиление боли в правой подвздошной области при совершении толчкообразных движений в левой подвздошной области правой рукой. Во время проведения пробы сигмовидная кишка прижимается кистью ле­вой руки к задней стенке живота. Симптом объясняется переме­щением газов по ободочной кишке с растяжением слепой кишки.

Симптом Варламова — появление боли в правой подвздошной области при легком ударе по XII ребру справа по задней подмышечной линии в сидячем, несколько согнутом по­ложении больного. В основе симптома лежит передача колеба­тельных движений мышц спины на заднюю париетальную брю­шину, слепую кишку и воспаленный червеобразный отросток.

Симптом Коупа — усиление боли в правой подвздошной области при отведении назад правой ноги, выпрям­ленной в коленном суставе, в положении на левом боку (симптом Коупа-1) или при ротационных движениях в правом тазобедренном суставе при согнутой в коленном суставе ноге (симптом Коупа-2). Свидетельствует о вовлечении в воспали­тельный процесс подвздошно-поясничной мышцы.

Симптом Крымова-Думбадзе — болезненность в правой под­вздошной области при введении пальца в пупок и давле­нии в сторону подвздошной кости.

Симптом Гуревича — боль в правой подвздошной области при введении пальца в правый паховый канал и покаш­ливании. Чаще наблюдается у лиц с медиальным рас­положением червеобразного отростка.

Симптом Ларока — вследствие сокращения кремастера к на­ружному отверстию пахового канала подтягивается правое или оба яичка.

Симптом Горна — боль в правой подвздошной об­ласти при потягивании за правый семенной канатик.

Симптом Яуре-Розанова — появление болезненности при на­давливании пальцем в правом петитовом треугольнике. Связан с раздражением задней париетальной брюшины. Характерен для ретроцекального расположения отростка.

Симптом Габая — появление боли при быстром отнимании пальца, вдавленного в глубь брюшной полости в правом тре­угольнике Пти. Характерен для ретроцекального расположения отростка.

Аускультативно выявляют ослабление перистальтических шумов, а у больных перитонитом — их отсутствие.

При влагалищном исследовании выявляется положительный симптом Промптова. При ректальном исследовании пальпация передней стенки прямой кишки оказывается болезненной. Часто в случае скопления в малом тазу экссудата определяется ее нависание.

В анализе крови определяют следующие признаки острого аппендицита: лейкоцитоз с преобладанием нейтрофилов, достигающий 14-20×10% у . больных с деструктивными формами острого аппендицита, повышение СОЭ. В процессе ди­намического наблюдения они увеличиваются. Нарастает сдвиг формулы крови влево, включая появление юных форм и миело­цитов. Вместе с тем у 3-5 % больных воспаление червеобразного отростка не сопровождается изменением картины крови.

Признаки острого аппендицита в анализе мочи обнаруживаются при тазовом или ретроцекальном расположении отростка, что сопровождается вовле­чением в воспалительный процесс стенки мочевого пузыря. Вы­являют альбуминурию, пиурию, микро- и реже макрогематурию.