1. Показания к любым методам интенсивного лечения перемежающейся хромоты (в первую очередь — реваскуляризации конечности) могут быть установлены только сосудистым хирургом (уровень доказательности С)
2. Врач (независимо от его специальности) при подозрении на наличие у больного КИК или ОИК должен незамедлительно направить его на консультацию сосудистого хирурга или обеспечить ее, если пациент не может самостоятельно передвигаться (уровень доказательности С).
3. Показания к ампутации конечности устанавливаются сосудистым хирургом и подтверждаются данными инструментального исследования гемодинамики и визуализации артериального русла (уровень доказательности С).
4. Амбулаторное ведение больных с асимптомными заболеваниями периферических артерий и пациентов с ПХ должно осуществляться врачом-кардиологом (или терапевтом, прошедшим специальную подготовку по ангиологии), который осуществляет: разработку программ коррекции факторов риска, лечения заболеваний периферических артерий и ПХ, контроль динамики состояния системы кровообращения, а также взаимодействие с сосудистым хирургом (уровень доказательности С).
5. Ампутация конечности должна выполняться врачом (сосудистым хирургом, общим хирургом, ортопедом- травматологом), прошедшим специальную подготовку (уровень доказательности С).
Специализированная и высокотехнологичная медицинская помощь больным с заболеваниями сосудов оказывается в соответствующих научно-медицинских центрах и крупных отделениях сосудистой и сердечно-сосудистой хирургии, которые имеются практически в каждом регионе. В настоящее время продолжают организовываться новые центры высоких технологий, в которых представлены и подразделения сердечно-сосудистой хирургии.
Организация медицинской помощи
Вместе с тем значительной части больных с заболеваниями периферических артерий лечение проводится в стационарах общехирургического профиля. Курация больных на амбулаторном этапе чаще всего также осуществляется общими хирургами. Эта традиционно сложившаяся практика уже не может отвечать современным требованиям к организации оказания помощи больным с заболеваниями периферических артерий, учитывая системный характер атеросклеротического процесса, нередкое сочетание ЗПА с патологией других артериальных бассейнов, высокую частоту сопутствующей патологии (СД, ХПН). Курация данной категории больных предполагает участие в ней врачей разных специальностей. При этом крайне важна роль единого координатора, которую чаще всего выполняют общие хирурги.
Ведение больных с заболеваниями периферических артерий на амбулаторном этапе обычно не предполагает значительных хирургических мероприятий, напротив, оно требует глубокого знания теоретических основ патологии сосудов, необходимых для построения индивидуальных программ коррекции факторов риска, мониторинга сосудистых нарушений, адекватного патогенетически обоснованного лечения. При отсутствии в номенклатуре медицинских специальностей статуса «врач-ангиолог» наиболее адекватной кандидатурой на роль координатора курации больных с ЗПА на амбулаторном этапе может быть врач-кардиолог. Современная мировая практика показывает, что компетенция врача-кардиолога в этой области медицины достаточно высока, хотя и уступает компетенции сосудистого хирурга.
В качестве пилотного проекта внедрена система активного участия врачей-кардиологов в оказании помощи больным с ЗПА на амбулаторном этапе. Первый опыт показывает, что для ведения больных без выраженных трофических нарушений (язв, некрозов стопы) врачи- кардиологи вполне подготовлены. Они могут принимать рациональные решения в части построения программ курации пациентов и взаимодействия с сосудистыми хирургами, роль которых вместе с тем остается главенствующей во всей системе оказания помощи больным с ЗПА.
Последнее ярко демонстрирует вывод междисциплинарной исследовательской группы, состоящей из представителей нескольких профессиональных медицинских обществ США, включая Общество сосудистых хирургов, который прозвучал в разработанных рекомендациях «Заявление по клинической компетенции в области сосудистой медицины и вмешательств на периферических сосудах на базе катетеров». Авторы этой работы пришли к следующему заключению: «Важно подчеркнуть, что подготовка в сосудистой хирургии обеспечивает глубокое ознакомление не только с хирургическими и эндососудистыми методами, но и с патофизиологией, диагностикой и консервативным лечением заболеваний сосудов». В самом деле, в течение последних 50 лет сосудистые хирурги не только выполняли операции, но и выступали в роли главных исполнителей лечения для пациентов с заболеваниями периферических сосудов. Особо подчеркивается роль и компетенция сосудистого хирурга в вопросах определения показаний к тем или иным вмешательствам.
Таким образом, сосудистый хирург должен принимать решение о любых кардинальных изменениях программы курации пациента, особенно в случаях обоснования показаний к тем или иным интенсивным мероприятиям. Это имеет непосредственное отношение не только к вопросам вмешательств на сосудах, но и к другим аспектам лечения больных, в том числе к проведению ампутации конечности, что на сегодняшний день представляет собой самостоятельную сложную проблему организации оказания помощи больным с заболеваниями периферических артерий.
Пациенты, которым выполняется большая ампутация, как правило, представляют собой наиболее тяжелый контингент больных с заболеваниями периферических артерий: высокие показатели послеоперационной летальности и смертности в отдаленном периоде, результаты реабилитации также неутешительны. Исключительно важное значение имеет сохранение коленного сустава. В большинстве европейских стран и США выполняется примерно равное число ампутаций на уровне бедра и голени. У нас, судя по немногочисленным эпидемиологическим исследованиям и отчетам протезно-ортопедических предприятий, 85-90% всех ампутаций выполняются выше колена . Последнее вполне закономерно отражает сложившуюся практику.
Значительную часть ампутаций конечности осуществляют в хирургических отделениях районных городских больниц с территорией обслуживания 50-100 тыс. жителей . Ежегодное число ампутаций конечности составляет 15-20 на каждые 100 тыс. населения. Так, в Кемеровской области почти треть ампутаций конечности по поводу заболеваний сосудов приходится на хирургические отделения, в которых ежегодно проводится лишь 5-8 подобных операций. Хирурги зачастую просто не имеют возможности приобрести существенный опыт их проведения .
Вместе с тем именно общие хирурги чаще всего принимают решение о необходимости проведения ампутации, реже больной направляется для ампутации по месту жительства после консультации сосудистого хирурга.
Оптимальным является вариант, при котором ампутация конечности проводится сосудистым хирургом. Однако на практике в силу ряда причин отделения сосудистой хирургии не могут оказать такой помощи большинству пациентов. В европейских странах и США более распространена другая организационная схема, при которой ампутация может быть выполнена общим хирургом и хирургом-ортопедом в специализированном отделении (или специально выделенных койках). Еще более оптимальным является вариант тесного взаимодействия сосудистого хирурга, хирурга, выполняющего ампутацию, и ортопеда-протезиста на базе единого отделения или нескольких функционально взаимосвязанных отделений . Такой опыт работы имеется и у нас, в частности в ряде специализированных клиник. Опыт работы таких центров свидетельствует, что результаты как самой операции, так и последующей реабилитации пациентов значительно выше, чем после выполнения ампутации в обычном отделении общей хирургии.
[…] Организация оказания помощи больным с заболеваниями п… […]