Лечение острого аппендицита

Лечение острого аппендицита. Содержание и объем медицинской помо­щи больным острым аппендицитом в условиях поликлиники определяются ос­новными тактическими принципами лечения этого заболевания. В соответствии с этими принципами ранний диагноз, ранняя госпитализация в хирургический стационар и ранняя операция являются основными факторами, определяющи­ми успешность лечения острого аппендицита. Поэтому не только диагноз острого ап­пендицита, но и обоснованное подозрение на острый аппендицит должны рассмат­риваться как показания к срочной госпитализации в хирургический стационар и проведению лечения.

Наблюдение больного в домашних условиях с целью уточнения диагноза острого аппендицита недопустимо, ибо быстрое уменьшение болей не является убедительным доказательством исчезно­вения патологических изменений в червеобразном отростке, а чаще обусловле­но ограничением воспалительного процесса, образованием воспалительного инфильтрата или гангреной червеобразного отростка. Тяжесть морфологиче­ских изменений в отростке часто оказывается значительно большей, чем это можно предполагать на основании клинических данных. Поэтому слабая выра­женность симптомов не может быть оправданием для отступления от тактиче­ских принципов лечения острого аппендицита. Ле­тальность при аппендиците находится в прямой зависимости от сроков оперативного лечения. Так, по многолетним данным клиники, среди опери­рованных в первые 6 ч от начала заболевания она составила 0,17 %, от 6 до 24 ч — 0,22 %, а свыше 24 ч — 0,75 %.
По этим причинам первая медицинская помощь должна ограничиваться (при наличии показаний) введением сердечных средств и спаз­молитических препаратов. При остром аппендиците и подозрении на это забо­левание противопоказано:

—  применение местного тепла (грелки) на область живота;

—  введение наркотических анальгетиков и других болеутоляющих средств;

—  дача больным слабительного;

—  применение клизм.

Перечисленное лечение острого аппендицита не только бесполезно, но и чрезвычайно опасно вследствие устранения болевого и дру­гих симптомов заболевания, что затрудняет его распознавание, а также воз­можности бурного прогрессирования процесса и возникновения перфорации отростка.

Квалифицированное лечение острого аппендицита обычно заключается в аппендэктомии и оперативном ле­чении хирургических осложнений заболевания. Операция показана в любые сроки от начала заболевания, за исключением некоторых видов аппендикуляр­ных инфильтратов, обнаружение которых делает более целесообразным воздер­жание от срочного оперативного вмешательства. Оперативное вмешательство для лечения острого аппендицита оправдано и в тех случаях, когда имеется лишь обоснованное предположение о возможности острого аппендицита. Сомнения в наличии аппендицита (при отсутствии других признаков заболевания, являющихся показанием к лапаротомии, и удовлетворительном общем состоянии больного) в условиях хи­рургического стационара не должны продолжаться более 24 ч. За этот период диагноз острого аппендицита или должен быть весьма аргументированно отвер­гнут, или должна быть предпринята аппендэктомия. Клиническое благополу­чие больного при наличии даже легкой болезненности в правой подвздошной области не должно быть обстоятельством, оправдывающим воздержание от хирургического лечения острого аппендицита.

Аппендэктомия является наиболее частой операцией при лечении острого ап­пендицита. Оперативный доступ через разрез Волковича-Мак-Бурнея в большинстве случаев достаточен для выполнения аппендэктомии, обследования органов ма­лого таза и правого бокового канала полости брюшины. Разрез Леннадера и поперечный разрез применяются значительно реже, но следует помнить о неко­торых преимуществах этих доступов при операции в условиях аппендикулярного инфильтрата и местного перитонита. При остром аппендиците, осложненном разлитым перитонитом, наиболее рациональной является срединная лапаротомия; эффективность обезболивания, педантичное определение положения и величины кожного разреза в этих случаях во многом предопределяют ход, а иногда и исход операции. При трудности выведения купола слепой кишки в операционную рану иногда нужно рассечь париетальную брюшину по на­ружной границе кишки. Если червеобразный отросток без видимых внешних патологических изменений, то необходимо осмотреть терминальный отдел (на протяжении не менее 50 см) подвздошной кишки, область желчного пу­зыря и ДПК, придатки матки, и при от­сутствии изменений в этих органах, объясняющих клиниче­ские проявления заболевания, произвести аппендэктомию. При наличии экссудата в брюшной полости он должен быть тщательно удален, взят для бакисследования и определения чувствительности к анти­биотикам, а при флегмонозном и гангренозном аппендиците в брюшную полость необходимо ввести капиллярный дренаж для последующего внутрибрюшного введения антибиотиков не реже 2 раз в сутки. Особенно тщатель­но должна быть осмотрена и осушена полость малого таза. При наличии пери­тонита парентеральное введение антибиотиков необходимо начать до операции. Обработка брюшной полости и удаление экссудата в этих случаях производится в соответствии с современными принципами лечения перитонита. Брюшная по­лость зашивается наглухо, за исключением следующих случаев, когда оправдано введение тампонов:

—  невозможность остановки кровотечения обычными способами;

—   невозможность полного удаления патологически измененного черве­образного отростка или другого очага инфекции в этой области;

—   неуверенность в надежности перитонизации культи вследствие патологи­ческих изменений стенки слепой кишки.

При гангрене и гнойном расплавлении червеобразного отростка, располо­женного ретроцекально или в подпеченочном пространстве, для дренирования инфицированного ложа отростка или полости абсцесса делается контрапертура в поясничной области, через которую осуществляется активное (вакуумное) рдренирование этого очага инфекции с помощью двухпросветной силиконовой трубки диаметром не менее 8 мм.

Для профилактики инфекционных осложнений в ране решающее значение имеет соблюдение правил асептики и антисептики, в частности, смена инструментов, бережное обращение с тканями, на­дежный и тщательный гемостаз в процессе операции, применение первично-отсроченных швов на кожу в случае неуверенности в асептичности операцион­ной раны.

Осложнения острого аппендицита. Среди осложнений острого аппендицита следует различать осложнения, обусловленные особенностями течения воспалительного процесса, и осложнения, не имеющие специфических признаков, свойственных этому заболеванию, а обусловленных оперативным вмешательством и имевшимися или возникшими сопутствующими заболеваниями. Последняя группа осложнений (перитонит, подциафрагмальные и межкишечные абсцессы, кровотечения, воспалительные инфильтраты, на­гноения операционной раны, пневмонии, кишечная непроходимость и др.) часто не имеют каких-либо особенностей, обусловленных острым аппенди­цитом.