Симптомы острого аппендицита

Симптомы острого аппендицита. Несмотря на то, что воспаление червеобразного отростка относится к группе острых хирургических заболеваний, в действи­тельности острый аппендицит в своих симптомах часто начи­нается не так остро, как об этом предполагают многие врачи и даже хирурги. Боли в животе — первый и обязательный симптом острого аппендицита! Наиболее часто они с самого начала локализуются в правой подвздошной области, иногда заболевание начинается с общего недомогания, анорексии, тошноты, режущих болей в животе без отчетливой локализации и обычно объясняемых больными имеющимся метеоризмом. Нередко к этим симптомам острого аппендицита присоединяются рвота, жалобы на головную боль, познаблива­ние, но вскоре ведущими в клинической картине заболевания становятся боли, локализующиеся в эпигастрии, области пупка, правом подреберье, реже в области таза и поясницы, а по прошествии нескольких часов эпи­центр болей уже более отчетливо смещается в область правого нижнего квад­ранта живота.

Таким образом, при остром аппендиците нередко можно различить началь­ную и окончательную локализацию болей (В. И. Колесов).

Для типичного приступа острого аппендицита окончательная локализация болей в правой подвздошной области является наиболее частым и характерным симптомом.

Локализация начальных болей в эпигастральной области независимо от рас­положения отростка свойственна, главным образом, дест­руктивным формам острого аппендицита.

 

Типичные признаки острого аппендицита

Боли при остром аппендиците обычно постоянные, усиливающиеся при движениях больного, кашле, физическом напряжении. При обструктивном остром аппендиците они нередко имеют схваткообразный характер, отличаются значительной интенсивностью и внезапностью возникновения, в виде острого болевого приступа. Наряду со спонтанными болями для острого аппендицита характерны провоцированные боли, которые возникают в области воспаленно­го червеобразного отростка при кашле («кашлевой симптом»), пальпации этой области, перкуссии брюшной стенки (симптом Раздольского), при скольжении по передней брюшной стенке (симптом Воскресенского), сотрясе­нии и перемещении слепой кишки и прилежащих кишечных петель и др. Спон­танные и провоцированные боли могут быть единственными клиническими признаками острого аппендицита.

Особенностью болевого синдрома при остром аппендиците является отсут­ствие иррадиации болей, за исключением случаев тазового, подпеченочного и ретроцекального расположения отростка, когда боли могут иррадиировать в правую лопатку, паховую область, мошонку, правую ногу, что, по-видимому, обусловлено реакцией близлежащих органов (мочеточник, желчный пузырь, мочевой пузырь) на возникший очаг воспаления.

Другие клинические проявления острого аппендицита — тошнота, рвота, задержка стула  — возникают довольно часто, но не являются постоянными для этого заболевания, и наличие этих симптомов указывает на высокую веро­ятность деструктивных изменений в аппендиксе.

Дальнейшее обследование больного острым аппендицитом позволяет выяс­нить и другие наиболее существенные объективные признаки заболевания. Внимательный осмотр передней брюшной стенки иногда позволяет обнаружить
некоторое отставание или неподвижность правой ее половины при дыхательных экскурсиях, наличие асимметрии.

Пальпация передней брюшной стенки проводится по принципу сравнитель­ного исследования, и ее нужно начинать с нежной поверхностной пальпации, дозволяющей обнаружить малейшие изменения в тонусе мускулатуры различ­ных ее областей, неуловимые обычными способами исследования. Пальпация проводится в определенной последовательности: вначале определяется степень напряжения мышц в участке, наиболее отдаленном от места болевых ощущений (левая подвздошная область), и полученные ощущения сравниваются с данны­ми такой же пальпации в «эпицентре болей» (например, правая подвздошная область). Таким же образом производится исследование в эпигастральной и подреберных областях. Обнаружение напряжения мышц брюшной стенки указывает на наличие воспалительного процесса. Это напряжение нужно различать от непроизвольной ригидности мышц, сви­детельствующей о вовлечении в процесс париетальной брюши­ны и развитии перитонита.

Напряжение брюшной стенки при остром аппендиците может от­сутствовать в следующих случаях:

—   если больной обследуется тотчас после начала заболевания, т. е. в самом раннем периоде развития острого аппендицита;

—  при тазовом расположении отростка;

—  при ретроцекальном и забрюшинном расположении отростка;

—  у пожилых и истощенных больных;

—   вскоре после перфорации гангренозного «обструктивного аппендицита», когда исчезает гипертензия, а пациент подчеркивает, что он чувствует себя на­много лучше;

—  при поверхностном катаральном аппендиците.

После поверхностной пальпации обычно переходят к выявлению симпто­мов, которые считаются характерными для острого аппендицита. Таких симп­томов в настоящее время насчитывается более ста, однако наибольшее значение имеют и используются во врачебной практике лишь несколько из них.

Симптомы

Симптом Щеткина — Блюмберга. Надавливание на брюшную стенку сложенными вместе пальцами кисти с последую­щим их быстрым отнятием. Симптом считается положительным при  усилении боли в момент отнятия пальцев. При ретроцекальном расположе­нии отростка или отграничении его выраженными спайками симптом может быть отрицательным или слабоположительным даже при деструктивном аппендиците.

Симптом В. М. Воскресенского. Этот симптом описывается автором следующим образом: «…Исследующий врач располагается справа от больного и левой рукой натягивает рубашку больного за нижний ее край… кон­чики II, III, IV пальцев правой руки устанавливают в подложечной области и во время вдоха больного при наиболее расслабленной передней брюшной стенке кончиками названных пальцев с умеренным давлением на живот проделывают скользящее быстрое движение косо вниз к области слепой кишки и там останав­ливают скользящую руку, не отрывая ее от живота, как это делается при симп­томе Блюмберга. В момент окончания такого «скольжения» больной отмечает резкое усиление аппендикулярных болей и нередко выражает это мимикой. Для контроля такое же движение можно осуществить в направлении снизу вверх, и такого усиления болей вы не получите».

Симптом А. П. Крымова. Болезненность правого пахового канала при введении исследующего пальца через наружное отверстие в области задней стенки.

Симптом А. С. Чугуева. Прощупывание напряженных «тяжей» в наружной косой мышце живота при пальпации правой подвздошной области. Чаще эти «тяжи» определяются при пальпации больного в положении на левом боку.

Поясничный симптом (В. Н. Варламов). Поколачивание по XII ребру или лучше в области поясничных мышц справа и слева вызывает боль в правой подвздошной области.

Значение перечисленных симптомов в диагностике острого аппенди­цита различными авторами расценивается по-разному. Однако почти все едино­душны в том, что болезненность, напряжение мышц и положительный симптом Щеткина—Блюмберга в правой подвздошной области являются кардинальными признаками типично протекающего острого аппендицита.

Большим постоянством отличается также «кашлевой симптом» — боль в правой подвздошной области при кашле. Поэтому каж­дый больной, у которого подозревается острый аппендицит, должен подвер­гаться тщательному врачебному обследованию с обязательным общим анализом крови и мочи, а также измерением температуры тела в подмышечной области, а при сомнениях в диагнозе и ректальной термометрией.

Такое целенаправленное обследование необходимо не только для всесторон­ней оценки общего состояния больного, но и для дифференциальной диаг­ностики, надобность в которой возникает при обследовании каждого боль­ного острым аппендицитом.

В зависимости от характера клинических проявлений острый аппендицит необходимо дифференцировать с заболеваниями желудка и двенадцатиперст­ной кишки (гастрит, язва , пи­щевая интоксикация и др.), внепеченочных желчных путей (холеци­стит, желчнокаменная болезнь), острым панкреатитом, острым энтероколитом.

Атипичные формы острого аппендицита

Обструктивный аппендицит. Острый аппендицит вследствие обструкции просвета червеобразного отростка отмечается преимущественно в молодом возрасте. По данным клиники, 59,7 % вольных этой формой острого аппендицита были моложе 29 лет и только 3,7 % яйарше 60 лет.

Заболевание начинается внезапно резкими коликообразными болями в животе, часто в области пупка, и обычно сопровождающимися рвотой, не­редко повторной. Боли настолько интенсивны, что причиняют физическое страдание больному. В период между схватками сохраняется тупая боль в правой подвздошной области. При осмотре больного в первые часы объективные признаки болезни (напряжение брюшной стен­ки, повышение температуры тела, лейкоцитоз) обычно отсутствуют, и лишь болезненность при глубокой пальпации в области расположения черве­образного отростка указывает на возможность патологического процесса в ёФом органе. Однако с каждым часом клиническая картина заболевания ста­новится все более тревожной вследствие развития очага инфекции в растя­нутом и напряженном червеобразном отростке. На фасном рентгеновском снимке правой подвздошной области может быть обнаружен раздутый газом червеобразный отросток. При гангрене отростка боли уменьшаются, но общее состояние больного не улучшается. Этот обманчивый период «мнимого благополучия» может продолжаться несколько часов, пока не возникнет перфорация отростка. Поэтому, если «аппендикулярная колика» продолжа­ется более 3—4 ч, следует считать показанным оперативное вмешательство (аппендэктомия).

Ретроцекальный аппендицит— воспаление червеобразного отрост­ка, расположенного позади слепой кишки. Если червеобразный отросток при таком его расположении не отграничен спайками и сращениями, а ле­жит в ретроцекальном кармане, свободно сообщающемся с полостью брю­шины, то клинические проявления острого воспаления отростка обычно не отличаются от типичного течения этого заболевания. Особенности клини­ческого течения ретроцекального аппендицита возникают, главным обра­зом, в тех случаях, когда отросток, расположенный в ретроцекальном кар­мане, отграничен от свободной брюшной полости спайками и замурован в них (В. И. Колесов).

В этих случаях заболевание начинается с возникновения обычно умеренных болей в правой половине живота и поясничной области, иногда над гребешком подвздошной кости, нередко сопровождаемых рвотой. Боли могут иррадиировать в паховую область, правое бедро, область таза. Обследование больного цает скудные данные: напряжения брюшной стенки нередко нет, симптом Щеткина—Блюмберга часто отрицательный, может быть лишь болезнен­ность при глубокой пальпации.

При прогрессировали процесса в аппендиксе общее состояние больного ухудшается: появляютсжпризнаки гнойной интоксикации, нарастает лейкоцитоз, повышается температура тела. Часто в моче появляются свежие эритроциты, лейкоциты, белок, единичные гиалиновые цилиндры. В этих случаях приобретают большое значение в диагностике местные симптомы, свойственные ретроцекальному аппендициту.

Симптом Яуре-Розанова — болезненность при давлении паль­цем в области правого петитова треугольника.

Симптом Б.В.Пунина— болезненность при давлении на область поперечного отростка II—III поясничного позвонка.

Симптом А. В. Габая — нажимают пальцем на область правого пети­това треугольника и быстро отнимают палец. Симптом считается положитель­ным, если в момент отнятия пальца в этой области возникает или усиливается боль (по аналогии симптома Щеткина—Блюмберга).

Положительный симптом В. И. Варламова (см. выше).

При возникновении гнойного процесса в периаппендикулярных тканях воз­никает «псоас-симптом» — болезненность при разгибании согнутой в та­зобедренном суставе правой нижней конечности (симптом Образцова).

Острый аппендицит при мезоцекальном расположении отростка. Если дистальная часть червеобразного отростка располагается между петлями тонкой кишки, то острое воспаление его обычно характеризуется бурным развитием клинических проявлений. Это обусловлено тем, что воспалительный экссудат образуется в свободной полости брюшины, обладающей высокой резорбтивной способностью.

Боли в области живота при мезоцекальном аппендиците носят более разли­той характер, но эпицентр их все же локализуется в правой подвздошной области. Напряжение брюшной стенки и симптом Щеткина—Блюмберга обычно отчетливо выражены и определяются почти на всей правой половине ее. Как правило, вследствие часто возникающего пареза кишечника при этой локализации отростка вздутие живота более выражено, чем при других формах острого аппендицита.

Помимо описанных выше симптомов острого аппендицита при мезоцекаль­ном расположении червеобразного отростка могут быть положительными симп­том Горна (боль в правой подвздошной области при умеренном натяжении се­менного канатика); симптом А. М. Гуревича (болезненность при кашле после введения указательного пальца в наружное отверстие правого пахового канала).

Острый аппендицит при беременности. Около 80 % всех случаев острого ап­пендицита у беременных приходится на последние 6 мес. беременности. Кли­ническое течение заболевания в этих случаях полиморфно, и его необходимо дифференцировать с другими состояниями, имеющими аналогичные клини­ческие проявления. Эпицентр абдоминальных болей у беременных лока­лизуется выше и латеральней, чем обычно (вследствие смещения и, воз­можно, некоторого оттеснения червеобразного отростка). Весьма важным для распознавания острого аппендицита при беременности является наличие подобных болевых приступов в анамнезе. Исследования крови мало помога­ют в диагностике, так как повышение количества лейкоцитов может быть и вследствие беременности. При определении показаний к операции нужно иметь в виду, что на фоне беременности аппендицит протекает особенно тяже­ло. Поэтому червеобразный отросток должен быть удален в ранние сроки от на­чала заболевания, когда вероятность развития осложнений минимальна. По современным взглядам, аппендэктомия при остром аппендиците показана не­зависимо от сроков беременности.

Острый аппендицит с атипичной клинической картиной. Во всех случаях, когда обследуется больной с жалобами на боли в животе неопределенного ха­рактера и локализации, необходимо прежде всего исключить острый аппен­дицит с атипичным клиническим течением. Наиболее часто эта атипичность формируется под влиянием симптомов, свойственных другим заболеваниям.

Острый аппендицит с дизурическими расстройствами. Дизурия возникает тогда, когда аппендикс располагается в малом тазу. Если же верхушка отростка прилежит к стенке мочевого пузыря, то появляются императивные, болезненные и учащенные по­зывы на мочеиспускание.  Напряжения передней стенки брюшины в этих случаях, как пра­вило, нет, но при глубокой пальпации над лонным сочленением справа не­редко определяются болезненность и положительный «кашлевой» симптом. При сомнениях в диагнозе обязательным является измерение темпе­ратуры в подмышечной впадине и в прямой кишке. Повышение ректальной температуры по сравнению с аксиллярной более чем на 1 градус — признак воспалительного процесса.

Острый аппендицит с диареей. Возникновение аппенди­цита обычно  сопровождается задержкой стула и газов. Однако иногда первым и наи­более выраженным симптомом является диарея. Диарея со­провождается общим недомоганием и болями внизу живота или в правой подвздошной области.

Острый аппендицит с гиперпирексией.
Температура при аппен­диците обычно повышена незначительно. Повышение температуры выше 38° С возникает в более поздние сроки и нередко свидетельствует о развитии осложнений. Однако иногда острый аппендицит начина­ется с повышения температуры до 40 С и выше.

Острый аппендицит с симптомами заболевания желчного пузыря. При вы­соком расположении верхушки червеобразного отростка он может достигать подпеченочного пространства, и при возникновении воспаления в отростке проявления аппендицита во многом могут напоминать хо­лецистит ( печеночную колику). Такое расположение червеобразного отро­стка обнаруживается у 1,6 % больных острым аппендицитом, причем толь­ко у 65% из них до операции определяется правильный диагноз, так как боли в последующем локализуются в правой подвздошной области, а у остальных больных обычно предполагаются острый холецистит или печеночная колика (В. В. Румянцев).