Осложнения после резекции желудка можно подразделить на две группы: общие осложнения и осложнения, связанные с резекцией желудка и реконструкцией.
Частота осложнений выше после тотальной гастрэктомии, особенно после спленэктомии и резекции дистальной части поджелудочной железы. Литература, посвященная лечению осложнений после резекции желудка, очень скудна, но читателям рекомендован обзор, сделанный хирургами NCCH (Токио).
Основной принцип радикальной хирургии желудка — раннее распознавание осложнений и их активное лечение. Особенно это важно при осложнениях после резекции желудка внутри брюшной полости, возникающих в первые дни после вмешательства. Один из самых важных принципов, которые следует запомнить, — «искать и находить», а не «поживем — увидим». Ревизия путем лапаротомии, когда больной еще стабилен и его состояние относительно хорошее, безопаснее ожидания его истощения и развития явного сепсиса. Вероятно, ранняя операция позволит скорректировать проблему, тогда как отсрочка может сделать это невозможным. Возникла тенденция все чаще использовать интервенционную рентгенологию для лечения септических осложнений после резекции желудка. Через 2-3 дня после операции повторное вмешательство становится гораздо опаснее, потому лечение методами рентгенохирургии должно быть «подходом первой линии». Ниже рассмотрены наиболее частые внутрибрюшинные осложнения после резекции желудка.
Кровотечение
Кровотечение после резекции желудка может быть либо реактивным, возникающим в первые часы после операции, либо вторичным, вызванным частичным или неадекватным лечением интраабдоминального сепсиса. Ранняя релапаротомия рекомендована при точно установленном реактивном кровотечении и даже при подозрении на это осложнение после резекции желудка. Следует помнить, что дренажи могут закупориться сгустками крови, и клиническое подозрение на кровотечение у больного с нестабильной гемодинамикой становится достаточным основанием для повторной операции. Даже если кровотечение останавливается спонтанно, сгустки крови в ложе желудка станут местом развития вторичной инфекции, потому желательно их удалить.
Вторичное кровотечение — абсолютно угрожающая жизни ситуация, и старый афоризм о том, что профилактика лучше лечения, исключительно верен применительно к этому осложнению. Любой интраабдоминальный сепсис следует лечить агрессивно, в частности скопления гноя в области чревного ствола, поскольку эрозия крупных артерий в этой зоне особенно опасна. Если есть возможность адекватного рентгенохирургического вмешательства, можно попытаться эмболизировать кровоточащую артерию. По опыту хирургов, в случае профузного вторичного кровотечения почти не остается времени для размышлений о тактике, потому немедленная лапаротомия становится наилучшим выбором. Нельзя сказать, что хирургическая остановка вторичного кровотечения — простая задача, однако временный гемостаз может спасти жизнь больного и дать время для подготовки к окончательной остановке кровотечения. При кровотечении из ветвей чревного ствола может потребоваться пережатие аорты. Поскольку пищеводное отверстие диафрагмы зачастую бывает заполнено вследствие реконструкции пищеварительного тракта, обычно безопаснее пережать аорту над диафрагмой, применив левосторонний грудной или торакоабдоминальный доступ, чтобы предупредить повреждение анастомозов либо сейчас, либо потом. Это осложнение после резекции желудка чаще всего происходит через 2 нед после операции или позже, когда спайки в брюшной полости уже сформированы и плотны. Поэтому «впопыхах» можно нанести серьезные травмы органам. Шить эрозированные сосуды обычно трудно вследствие их инфицированности, поэтому рекомендуют использовать нерассасывающиеся монофиламентные нити. Важнее всего, чтобы инфицированная зона была адекватно обработана и дренирована до закрытия брюшной полости. Следует быстро идентифицировать микроорганизмы, вызвавшие инфекцию, и назначить соответствующие антибиотики.
Негерметичность культи двенадцатиперстной кишки
Это осложнение после резекции желудка может быть связано с технической ошибкой, обструкцией отводящей петли или ишемией края двенадцатиперстной кишки. Роль дренажей в абдоминальной хирургии продолжают обсуждать, тем не менее настоятельно рекомендуют подводить трубчатый дренаж из силиконового пластика к культе двенадцатиперстной кишки. При ранней несостоятельности появление жидкости, окрашенной желчью, оттекающей по дренажу, становится показанием к реэксплорации, позволяющей во многих случаях скорректировать осложнение после резекции желудка полностью. Консервативное лечение ранней несостоятельности дуоденальной культи дает трудно прогнозируемые результаты, потому хирургическое вмешательство гораздо безопаснее.
Позднюю несостоятельность дуоденальной культи нередко можно лечить консервативно, если содержимое кишки хорошо оттекает по дренажу, а у больного нет явных признаков сепсиса. В этой ситуации может быть безопаснее в течение нескольких первых дней подключить «слабый» отсос к дренажу и тем самым добиться ограничения подтекания и формирования свищевого канала. Если подтекание удалось взять под контроль, нет необходимости в парентеральном питании. Предпочтительно назначить больному энтеральную диету простейшего типа и подавлять панкреатическую секрецию подкожными введениями аналога соматостатина. Дренирование следует продолжать не менее 14 дней, после чего постепенно подтягивать дренажи от двенадцатиперстной кишки. Если свищевой ход сформировался, его сопротивление будет больше давления в двенадцатиперстной кишке и фистула должна закрыться. Если количество отделяемого по свищу превышает 200 мл в сутки (без подключения отсоса), тогда дренаж следует оставить на большее время и провести фистулографию, чтобы определить, нет ли технической проблемы, связанной с реконструкцией пищеварительного тракта. При поздней несостоятельности культи, не проявляющейся отделяемым по дренажу, у больного обычно выявляют поддиафрагмальный абсцесс. В такой ситуации осложнения после резекции желудка чрескожное дренирование абсцесса под рентгенологическим контролем может быть достаточным (об этом будет свидетельствовать улучшение состояния больного после дренирования). Дренажную трубку сохраняют, пока свищ не закрывается. Хотя до этого пройдут недели, лучше не торопиться с удалением дренажа. Больному можно продолжать энтеральное питание, иногда с добавлением подкожного введения аналога соматостатина. Если в остальном состояние его будет хорошим, нет необходимости оставлять его в стационаре. Однако, если, несмотря на дренирование, у больного сохраняются признаки сепсиса и тяжелое состояние, тогда необходимы хирургическая эксплорация, санация полости гнойника и установка дренажа как можно ближе к точке несостоятельности. Если дефект большой, через него в двенадцатиперстную кишку можно ввести катетер типа фолеевского, надеясь сформировать контролируемую фистулу. Неразумно пытаться ушить двенадцатиперстную кишку при поздней несостоятельности, поскольку на фоне сопутствующего сепсиса ткани будут негерметичны.
Несостоятельность анастомоза
Это осложнение после резекции желудка может возникнуть вследствие технической ошибки, ишемии тканей или натяжения линии швов соустья. На самом деле все эти причины представляют собой технические ошибки. Несостоятельность анастомоза связана с высокой летальностью. Интересно, что смертность больных с несостоятельностью анастомоза в датском исследовании D1 против D2 составляла 43,1% и в 3 раза превышала летальность от этого осложнения в NCCH (Токио). Хотя отчасти это различие может быть связано с контингентом больных, скорее всего более важным фактором были опытность и подходы японских хирургов. Японцы подчеркивают важность профилактического использования дренажей, правильно установленных около анастомозов «высокого риска». Если это осложнения после резекции желудка обнаружено в первые 72 ч, рекомендована повторная операция. В самом худшем случае она позволит подвести дренаж непосредственно к негерметичному участку и создать питательную еюностому дистальнее места несостоятельности. В лучшем случае анастомоз может быть восстановлен или закрыт заплатой, прежде чем в окружающих тканях разовьется гнойный процесс. Ранняя несостоятельность при более сложных реконструкциях может возникнуть в любой из линий анастомозов и, что важнее, развиться вследствие ишемии тощей кишки. Исправлять положение следует, пока не произойдет полный разрыв анастомоза, при котором шансы на выживание быстро уменьшаются.
Мнения о лечении поздней несостоятельности анастомоза более противоречивы. Если затек ограничен, а несостоятельность выявлена лишь при рентгеноконтрастном исследовании перед началом энтерального питания, тогда разумно держать больного на жидкой диете и повторять рентгеноконтрастные исследования каждые 7 дней, чтобы подтвердить сокращение полости затека. Тем не менее, если у больного обнаружены признаки сепсиса, тогда полость абсцесса следует дренировать. Вопрос в том, что лучше при осложнении после резекции желудка: ввести дренаж под рентгенологическим контролем с риском неполноценной санации гнойника или исследовать полость хирургическим путем, подвергая больного риску очень трудной операции. Преимущество хирургической эксплорации — возможность создания питательной еюностомы и санации септического очага, однако весь верхний этаж живота к этому времени нередко оказывается настолько «запаян» новыми спайками, что операция эта становится не по силам неопытному хирургу.
Не вызывает сомнений, что при адекватных действиях хирурга, применении современных антибиотиков, качественной помощи рентгенолога и технике энтерального питания несостоятельность анастамоза теперь не становится хирургической катастрофой. Но осложнение после резекции желудка все еще остается самой частой причиной смерти, и ее можно избежать, придерживаясь основных хирургических принципов.
Абсцессы в брюшной полости
Абсцессы могут возникнуть в любое время в течение первых 2 нед после резекции. Причиной их возникновения могут быть несостоятельность анастомоза или двенадцатиперстной кишки, панкреонекроз вследствие травмы поджелудочной железы во время резекции, а также несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки. Септические осложнения после резекции желудка чаще встречают после спленэктомии, хотя и не ясно: связаны они с иммунодефицитом или же возникают вследствие травмы или резекции поджелудочной железы.
При определении локализации абсцессов и выявлении их причины важно проведение КТ с введением контрастного вещества как в вену, так и в просвет пищеварительного тракта. Ранее уже обсуждали вопрос выбора между хирургическим дренированием абсцессов и чрескожным пункционным их дренированием под рентгенологическим контролем. Опасность неполноценного дренирования гнойника, приводящего к ухудшению состояния больного и риску вторичного кровотечения, еще раз подчеркивает необходимость адекватного дренирования.
Рационально начать с дренирования абсцесса под рентгенологическим контролем, если только на сканах не обнаружено значительного некроза тканей. Чрескожное дренирование может быть лишь компромиссным решением в ожидании улучшения состояния больного, поэтому хирург должен быть всегда готов оставить этот метод и перейти к хирургической санации гнойника. Также нужно помнить, что гнойники после гастрэктомии обычно располагаются в ложе желудка или высоко под левым куполом диафрагмы, в любой ситуации между брюшной стенкой и гнойной полостью лежат кишечные петли. Безопасный дренаж абсцессов такого типа зачастую труден и чреват высоким риском повреждения структур, лежащих на пути к гнойнику. Хирургическая ревизия и дренирование через левосторонний подреберный доступ бывает безопаснее и позволяет обойти область реконструкции пищеварительного тракта или избежать разделения спаявшихся петель тощей и поперечной ободочной кишки. Кроме того, он также обеспечивает удовлетворительный подход к хвосту поджелудочной железы или ее культе.
Панкреатический свищ
Независимо от того, была выполнена резекция хвоста поджелудочной железы или нет, рекомендуют подвести к нему дренажную трубку. Относительно часто встречают малые просачивания панкреатического сока, их можно контролировать дренированием. Бесконтрольное вытекание сока поджелудочной железы обычно проявляется абсцессом в левом подреберье. Оно может возникнуть после повреждения хвоста поджелудочной железы при спленэктомии или после дистальной панкреатэктомии. Очень часто одновременно развивается некроз ткани поджелудочной железы и перипанкреатических тканей. Принципы лечения осложнения после резекции желудка — рекомендовано дренирование хирургическим путем с удалением омертвевших тканей и подведением трубок из силиконового пластика к месту поступления панкреатического сока. Поскольку проходимость проксимальной части панкреатического протока не нарушается, такое истечение сока должно прекратиться спонтанно. Подкожная инфузия аналога соматостатина обычно способствует более быстрому уменьшению объема оттекающего панкреатического сока.
Инфекции, связанные со спленэктомией
Появляется все больше свидетельств того, что спленэктомия предрасполагает к развитию бактериальных инфекций, причем не только в раннем послеоперационном периоде, но и позже — как минимум, в течение 2 лет после вмешательства. В настоящее время рекомендуют сразу же после резекции желудка (если была удалена селезенка) начинать профилактическое введение пенициллина (2 раза в день, перорально) всем больным, независимо от возраста. Также больные должны быть иммунизированы вакциной против пневмококков, менингококков и Haemophilus influenzae. Если спленэктомия запланирована как часть радикального вмешательства, эти вакцины наиболее эффективны при введении до операции. Больных необходимо ревакцинировать против гриппа ежегодно, а каждые 2-3 года вводить им пневмококковую вакцину.