Причина болезни окончательно не выяснена, отсутствует и патогенетическое лечение ахалазии пищевода. Предложенные многочисленные лечебные мероприятия являются только симптоматическими и направлены на улучшение проходимости кардии.
Медикаментозное лечение ахалазии пищевода
Консервативное лечение ахалазии пищевода неэффективно, оно в лучшем случае дает временное облегчение больному, уменьшает опасность и интенсивность осложнений. В этом плане полезны нормализация общего и пищевого режима, санаторное лечение, водолечение, снятие раздражающих психогенных факторов, переутомления. Медикаментозное лечение, в частности спазмолитиками, оказалось также несостоятельным, что еще раз подтверждает отсутствие активного спазма функциональной кардии в качестве ведущего патогенетического момента при ахалазии пищевода и отличает ее от случаев истинного кардиоспазма. Ни парасимпатические средства (белладонна, атропин), ни симпатикомиметические (эрготамин) не действительны. Некоторую реакцию в определенных случаях дает амилнитрит, мехолил, прокаин.
Хирургическое лечение ахалазии пищевода
Хирургическое лечение включает некровавое расширение функциональной кардии и операции.
Некровавое расширение функциональной кардии
Бужирование для этой цели оказалось малоэффективным, и в настоящее время для некровавого расширения кардии применяются дилятаторы различных конструкций — гидростатические, пневматические и металлические. В Америке и Англии широко применялся гидростатический дилятатор типа Плюммера. Он представляет собой эластический зонд, заканчивающийся оливой, над которой укреплен резиновый баллон. Дилятатор вводят в пищевод и кардию с пустым баллоном, который точно располагают в кардиальном конце пищевода. Его положение проверяют под рентгеновским экраном. Затем баллон осторожно наполняют водой под определенным давлением. Во время расширения кардии появляется боль. Гидростатический дилятатор можно вводить под контролем эзофагоскопа, а некоторые хирурги для большей безопасности проводят его по направляющей нити. Такая методика широко использовалась в клинике Мейо. Удовлетворительные результаты были получены при одно- и двукратном расширении в 68—70% случаев, осложнения возникали в 4,3% случаев. Смертельные исходы составили 0,36%.
Из металлических дилятаторов наибольшее распространение, особенно в Германии, получил дилятатор Штарка. Им пользуются также некоторые отечественные хирурги. Дилятатор снабжен набором съемных проводников, имеющих разнообразную форму и длину. Они помогают находить просвет кардиального канала. Перед введением дилятатора через кардию проводят какой-либо буж. Для безопасности рекомендуют вводить дилятатор под контролем рентгеновского экрана. Расширяющая часть дилятатора состоит из четырех расходящихся браншей. Аппарат Штарка вводят в кардию в закрытом виде, затем он быстро открывается и закрывается подряд 2—3 раза, таким образом производится «форсированное» расширение кардии. Наибольшее число наблюдений по лечению больных ахалазией кардии методом форсированного расширения имеет Штарк. Он лечил 1118 больных и у всех, кроме одного, отметил хорошие результаты. Имелся только один летальный исход.
Стойкий терапевтический эффект при некровавом расширении кардии — редко достигается от однократного введения кардиодилятатора. Обычно эту процедуру лечения ахалазии пищевода приходится повторять: 2—6—8 сеансов и более.
При этом методе лечения ахалазии пищевода наблюдались тяжелые осложнения: ущемление и ранение слизистой оболочки, разрыв: стенки пищевода со смертельным исходом.
При лечении кардиодилятаторами положительный терапевтический эффект получается в случаях кардиоспазма (до 60—80%). Можно пытаться их применить в начале заболевания при ахалазии первого типа. Многие авторы отмечают, что после лечения кардиодилятаторами клиническое субъективное улучшение более заметно, чем достигнутые рентгенологические результаты. При ахалазии, осложненной эзофагитом и рубцово-склеротическим процессом, инструментальное расширение бесполезно и опасно. Кардиодилятаторы противопоказаны при ахалазии второго типа. При удлиненном и изогнутом пищеводе дилятаторы применяться не должны из-за трудности проведения их по пищеводу, реальной опасности разрыва его стенки и отсутствия терапевтического эффекта.
Оперативное лечение ахалазии пищевода
Сейчас стоит вопрос о расширении показаний к хирургическому лечению ахалазии пищевода, не дожидаясь осложнений и необратимых изменений со стороны пищевода. Больные ахалазией пищевода должны своевременно помещаться в хирургические стационары для детального обследования и радикального лечения. Осведомленность рентгенолога о результатах оперативного лечения ахалазии пищевода имеет большое значение для своевременного направления больных в хирургические стационары. Операция в запущенных случаях более трудна и опасна и дает менее удовлетворительные функциональные результаты.
Операции, применяемые при ахалазии пищевода
Операции на расширенной части пищевода. При операциях на расширенной части пищевода просвет пищевода уменьшают путем:
- иссечения участка стенки расширенного пищевода;
- трансплевральной эзофагопликации;
- трансторакальной эзофагостомии;
- воронкообразного сужения мегаэзофагуса коллагеновой мембраной.
Операции на нервной системе.
- Ваготомия. Трансплевральную ваготомию производил Савиных, Зиверт одно время сочетал ваготомию с абдоминальным эзофагогастроанастомозом.
- Симпатэктомия путем пересечения симпатических волокон, идущих вдоль левой желудочной артерии или в виде трансторакального удаления симпатических корешков.
- Иссечение диафрагмального нерва.
- Операции на ауэрбаховском сплетении. Хирурги разрушали внутристеночные нервные ганглии путем отсепаровки продольной мускулатуры по всей окружности нижнего отдела пищевода.
В настоящее время хирургические вмешательства на расширенном пищеводе и на нервной системе как самостоятельные операции из-за своей неэффективности оставлены. Более того, после ваготомии наблюдается выраженное ухудшение в состоянии больных. Многие эти операции сейчас имеют чисто историческое значение.
Операции на диафрагме.
- Диафрагмотомия и круротомия предлагались, исходя из сущности данного заболевания, как хиато- и френоспазм. После операции наблюдалось весьма кратковременное улучшение, а затем появлялся рецидив непроходимости пищевода.
- Эзофаголиз — выделение пищевода из диафрагмального отверстия. Турнер имел несколько подобных наблюдений только с временным улучшением.
Операции на диафрагме как самостоятельные вмешательства при ахалазии пищевода сейчас также не применяют.
Операции на физиологической кардии.
- Трансгастральное расширение.
- Кардиопластика.
- Внеслизистая кардиопластика.
- Эзофагопластика.
- Внеслизистая кардиомиотомия.
- Диафрагмопластика кардии.
- Эзофагокардиогастропластика.
- Эзофагокардиоаллопластика.
- Оментопластика кардии.
Операции на физиологической кардии и расширенной части пищевода.
- Эзофагокардиомиоэктомия (с гастро-, френо- или аллопластикой кардии) в сочетании с эзофагопликацией и низведением пищевода.
Операции выключения кардии.
- Поддиафрагмальный эзофагогастроанастомоз.
- Трансторакальный эзофагогастроанастомоз.
- Резекция кардии.
- Резекция нижней части пищевода, кардии и сецернирующей зоны.
Такое обилие методов лечения ахалазии пищевода с помощью операции говорит о том, что все они недостаточно эффективны.