Обучение эндоскопической хирургии

Развитие эндоскопии и эндоскопической хирургии потребова­ло решения многих вопросов, связан­ных с обучением. В 1976 году в России была выделена новая специальность «врач-эндоскопист», разработаны нор­мативы, созданы кабинеты и отделе­ния эндоскопии, определено их штат­ное расписание. В основном это каса­лось эндоскопии с помощью гибких эн­доскопов. Для обучения врачей созда­вались курсы и кафедры эндоскопии, были разработаны программы первич­ной специализации и усовершенство­вания (В. Н Сотников) Россия в на­стоящее время занимает одно из пер­вых мест по количеству врачей-эндоскопистов.

В большинстве стран мира такого выделения специальности по эндоско­пии не проводилось и эндоскопией за­нимались врачи соответствующих спе­циальностей, редко — хирурги. Боль­шим шагом в пропаганде новых эндос­копических диагностических и лечеб­ных методик было создание эндоско­пических научных обществ: Европейс­кое общество желудочно-кишечной эн­доскопии, а с развитием эн­доскопической хирургии были органи­зованы Европейская ассоциация эн­доскопической хирургии и Общество американских гастроинтес­тинальных эндоскопических хирургов. Одной из основных задач этих обществ является пропаганда но­вых методов и обучение врачей путем организации международных форумов различного уровня и школ последип­ломного обучения эндоскопической хирургии с выдачей сертифи­катов с тщательно разработанными программами.

Научные общества не имеют права выдавать лицензии, но сертификаты обеспечивают врачам определенные привилегии.

В России в 70 — 80-е гг. пропагандой эндоскопии регулярно занималось Московское общество (председатели — В. М. Буянов и Э. В. Луцевич, секре­тарь — Г. И Перминова) как секция на­учного общества хирургов и Научное общество хирургов России (председа­тель — академик РАМН В С. Савельев), на конференциях которого обсужда­лись вопросы обучения эндоскопической хирур­гии. Лишь через несколько лет с мо­мента выполнения первой лапароско­пической холецистэктомии организо­вались ассоциации «Эндохирургия Татарстана»(президент — Одинцов В В ), «Эндоскопия и малоинвазивная хирур­гия” (президент — А С Балалыкин) и «Эндоскопическая хирургия» (прези­дент — Ю. И. Галлингер). Надо отдать должное ассоциации «Эндохирургия Татарстана» не только за инициативу, но и за создание совместно с НПО «Эн­домедиум» хорошей учебной базы.

Наличие нескольких ассоциаций вряд ли можно назвать рациональным, ибо они работали в отрыве от Научно­го общества хирургов России, хотя их деятельность была плодотворной. В сентябре 1995 г. на съезде хирургов (г. Краснодар) создана новая Российская ассоциация эндоскопической хирур­гии, в которую вошла Ассоциация эндоскопии и малоинвазивной хирур­гии. Необходимо особо отметить науч­ные учреждения России — институт хи­рургии им. А. В. Вишневского (дирек­тор — академик РАМН В. Д. Федоров) и НЦХ (директор — академик Б. В. Петровский, академик РАМН Б А. Кон­стантинов), которые регулярно орга­низовывали конференции по эндоско­пической хирургии.

Активными пропагандистами ма­лоинвазивной хирургии в России были в прошедший период фирмы “Sthorz”, “Lawton”, “Dufner”, Германия, “Olympus”, Япония, «Auto Suture» и «Ethicon», США, причем, последняя организовала курс предклинической подготовки на базе РГМУ.

В отличие от других стран, в Рос­сии до сих пор нет специализирован­ных центров, которые бы на самом вы­соком уровне занимались обучением эндоскопической хирургии.

До настоящего времени ведутся дискуссии о видах и формах обучения вра­чей новым эндоскопическим методикам, в которых прослеживаются три формы:

1 — короткие (4-6 дней) курсы предклинического обучения эндоскопической хирургии,

2 — длительные (до 2 месяцев ) циклы обуче­ния под руководством опытного специалиста-наставника, который дает заключение об образовании,

3 — поддержание приобретенных навы­ков, что входит в компетенцию и является делом совести каждого врача

Задачами тренировочного цикла общих хирургов по малоинвазивной хирургии во всех учебных центрах ми­ра являются:

1 — ознакомление с техническими дости­жениями и знакомство с новыми инстру­ментами и оборудованием,

2 — проведение лекционного курса, ви­деодемонстраций новых операций, дискус­сий,

3 — овладение базисными навыками ис­пользования разнообразных инструментов (троакаров, зажимов, диссекторов, ножниц, иглодержателей, сшивающих аппаратов) при рассечении и соединении тканей с помощью двуручной техники (ретракция, диссекция, завязывание узлов) на раз­личном подручном материале в специаль­ных приспособлениях (ящиках, муляжах) и даже сложных комплексах, имитирующих все виды тканей,

4 — закрепление базисных навыков дву­ручной эндоскопической техники проведе­нием различных видов операций в экспери­ментах на животных.

Многие учебные центры за рубе­жом включают в тренировочный цикл посещение клиник и участие в опера­циях.

Во всех странах мира существует система подготовки врачей различных специальностей, в которой резиденту­ре (ординатуре) и аспирантуре отво­дится главная роль в воспитании спе­циалиста, в том числе хирурга.

Бурный прогресс эндоскопической техники и создание ее производителя­ми независимо от университетских хи­рургических центров специальных ко­ротких свободно посещаемых курсов информации и подготовки, преследуя прежде всего рекламные цели, обозначили противостояние и «покушение» па традици­онную систему фундаментальной подго­товки хирургов в некоторых странах мира, что вызвало озабоченность хирургов и де­партаментов здравоохранения по поводу адекватности тренинга, ответственности врачей, безопасности больных и судь­бы новых методик (A. Cuschien, 1993, K. Forde, 1993). Несмотря на благород­ные мотивации, создание подобных тренировочных центров в отрыве от хирургических программ считается не­правильным

Запоздалая реакция (скорее, ее от­сутствие) организаторов здравоохра­нения и медицинских вузов всех стран вполне очевидна. От этого плохо всем. Необходима реорганизация процесса обучения в медицинских вузах эндос­копическим и технологическим навы­кам, и она может проходить либо в рамках ординатуры, либо быть продол­жением ее, так как для опытных хирур­гов процесс переучивания труден как с этической стороны, так и в связи с не­достаточным знакомством с эндоско­пической техникой и отсутствием при­вычных ощущений рукодействия.

Очень интересны наблюдения, по­лученные Европейской ассоциацией эндоскопической хирургии при опросе хирур­гов: 96% из них выражают мнение о не­обходимости обучения малоинвазив­ной хирургии (МИХ), 81% нуждаются в базовом обучении, а 95% — в усовер­шенствовании; 57,2% отмечают необ­ходимость сочетания обучения руками и по видеозаписи, 53% — за начальное обучение открытой хирургии, а потом лапароскопической.

Вот некоторые из правил: желающие обучаться МИХ и выпол­нять операции должны:

1 — пройти обучение по общей или специальной хирургии и курсы

2 — уметь выполнить операцию тра­диционным способом, знать осложне­ния и тактику их лечения;

3 — иметь поддержку медицинских сестер и технического персонала;

4 — выполнить не менее 50 операций лапароскопических холецистэктомий, чтобы приступить к другим операци­ям. Для получения сертификата курсант обязан пройти теоре­тический и практический курс, сделать 3-5 операций лапароскопической холе­цистэктомии, обладать письменным анализом десяти операций, выполнен­ных наставником и т.д.

Таким образом, разработка новых эндоскопических методик оперирова­ния и широкое вовлечение в эндоско­пию хирургов поставили многие орга­низационные, этические и педагоги­ческие проблемы, требующие решения.

Итак, развитие эндоскопической хирургии имеет большое социальное значение и ведет к серьезным измене­ниям во всех звеньях здравоохранения. Если общество поймет это и будет реа­лизовывать преимущества нового на­правления в хирургии, то: 1) откроются широкие перспективы увеличения по­тока больных из поликлиник и диагно­стических центров, сокращения сроков лечения, увеличения оборота коек и уменьшения их количества; 2) возник­нут проблемы у организаторов здраво­охранения по изменению принципов работы стационаров; 3) потребуется переориентация врачей в сторону ов­ладения новыми технологиями и мас­совое их обучение, 4) возникнет необ­ходимость в создании специализиро­ванных учебных центров и изменении учебных программ в медицинских ву­зах, предусматривающих специализа­цию врачей по эндоскопической хирур­гии после обучения общей хирургии.