Камни желчных протоков как причина постхолецистэктомического синдрома

Камни желчных протоков (холангиолитиаз) являются причи­ной возникновения постхолецистэктомического синдрома у 3-18 % больных, перенесших холе­цистэктомию. В большинстве наблюдений желчные камни располагаются в общем желчном протоке (холедохолитиаз), реже в общем пече­ночном, во внутрипеченочных протоках и большом дуоденаль­ном сосочке. При тотальном холангиолитиазе камни находятся одновременно во всех отделах желчевыводящей системы. В 2/3 наблюдений конкременты множественные. Их размер колеблется от миллиметров до 3-4 см и более. Камни могут быть фиксированы к стенке протоков или свободно перемещаться в просвете желчных путей (плавающие конкременты).

По механизму появления в желчных путях различают кон­кременты, не обнаруженные в ходе предыдущей операции (пер­вичные, забытые, остаточные) и вновь образовавшиеся (вторич­ные, рецидивные). Нередко наблюдается сочетание первичных и вторичных камней. Чаще камни в желчных путях остаются у тех больных, у которых во время холецистэктомии в желчном пузы­ре находилось множество мелких конкрементов, а пузырный проток имел большой диаметр, а также при расположении конкрементов во внутрипеченочных протоках или в дистальном от­деле холедоха, что затрудняет их обнаружение и удаление.

Образованию вторичных камней в желчных протоках способ­ствуют:

?    не распознанные и не устраненные во время операции или развившиеся после нее факторы, замедляющие отток жел­чи в двенадцатиперстную кишку, что встречается у 75- 90 % больных (рубцовые стриктуры желчных путей и пре­имущественно терминального отдела холедоха, стеноз большого дуоденального сосочка);

?   инородные тела в протоках, которые являются матрицей для последующего камнеобразования;

?    повышенная литогенность желчи.

Проведение дифференциальной диагностики между первич­ным и вторичным холангиолитиазом затруднено. О наличии за­бытых камней с определенной долей вероятности свидетельст­вуют рецидив ранее наблюдавшихся симптомов в ранние сроки после холецистэктомии (до 3-6 мес.); плотность, радиальное строение конкрементов на распиле; смешанный холестериново- пигментно-известковый состав. Вторичные конкременты в боль­шинстве случаев имеют темно-коричневый цвет, неправильную продолговатую форму, размеры, не превышающие 0,5-3 см, пиг­ментный состав, мягкую консистенцию. Нередко они представ­лены в виде желчной замазки. Вторичный холелитиаз клиниче­ски проявляется в отдаленном послеоперационном периоде (спустя 3-10 лет и более). Конкременты, образовавшиеся на ино­родных телах желчных протоков, шовных лигатурах, фрагментах дренажных трубок почти черного цвета с шероховатой или фа­сетчатой поверхностью без граней. Они характеризуются слои­стым строением с наличием в центре плотного ядра (матрицы). Вместе с тем следует отметить, что правильно визуально класси­фицировать холелитиаз не всегда представляется возможным, так как камень фасетчатого строения с течением времени покрывает­ся пигментными солями и приобретает округлую форму.

Клиническая картина. У больных с камнями желчных протоков превалируют болевой синдром, механическая желтуха, холангит. Боль локализуется в правом подреберье и в эпи­гастрии. Ее выраженность различна: от диспептических проявлений, не носящих характера приступа, до приступов, подобных приступам желчной колики или острого холецистита, наблюдавшихся в дооперационном периоде. Возникновение боли связано с развитием билиарной гипертензии: повышением давле­ния в желчных путях и их расширением вследствие затруднения оттока желчи вплоть до полной блокады. При внезапном нару­шении желчеоттока (ущемление камня в большом дуоденальном сосочке или в терминальном отделе холедоха) боль острая, чрез­вычайно интенсивная. Желтуха различной степени выраженно­сти в большинстве случаев появляется вслед за приступом боли, носит преходящий характер, быстро исчезает при перемещении камня в проксимальные отделы желчных протоков, в двенадца­типерстную кишку или в результате изменения положения камня полигональной формы, ущемленного в большом Дуоденальном сосочке (вентильный камень). Xолангит, как правило, сочетается с механической желтухой, чаще проявляется симптомами гной­ной интоксикации (ознобом, лейкоцитозом, повышением СОЭ), болью в правом подреберье и в эпигастрии. Нередко у лиц с ПХЭС развивается хронический холангит, длительное время протекающий бессимптомно.

Диагностика. Больные с подозрением на холангиолитиаз подлежат комплексному обследованию, включающему УЗИ желчных путей, эндоскопическую ретроградную холангиографию, внутривенную холангиографию, компьютерную томогра­фию, магнитно-резонансную томографию, гепатобилиарное ска­нирование с иминодиуксусной кислотой, чрескожную чреспеченочную холангиографию.

При УЗИ о холангиолитиазе свидетельствует нали­чие в просвете желчных ходов плотных эхоструктур, нередко дающих акустическую тень. Косвенным признаком заболевания является расширение холедоха и внутрипеченочных протоков с извитым ходом, плохой визуализацией стенки.

Основными признаками холангиолитиаза, полученными в хо­де рентгеноконтрастного исследования желчных путей, являются одиночные или множественные дефекты наполнения различных размеров и формы (овальные, полигональные) в проекции гепатикохоледоха, симптом полулуния с увеличением диаметра желчных путей и одновременным нарушением прохождения контраста в двенадцатиперстную кишку в случае ущемления камня в терминальном отделе холедоха.

Компьютерная томография наиболее информативна у боль­ных с осложнившимся нарушением оттока желчи. Она позволяет выявить расширение как внутри-, так и внепеченочных желчных путей, определить место расположения конкрементов, их разме­ры и количество, дифференцировать холангиолитиаз как причи­ну механической желтухи от опухоли головки поджелудочной железы, увеличенных лимфоузлов ворот печени и т. д. В случае отсутствия механической желтухи компьютерная томография при подозрений на холангиолитиаз чаще выполняется в сочета­нии с внутривенным введением контрастных веществ.

Во время повторной операции конкременты выявляются на основании комплексного интраоперационного обследования желчных протоков. При его проведении особая роль отводится интраоперационному УЗИ и холангиографии. Контрастирование желчных путей осуществляется путем пункции гепатикохоледоха.

Лечение. Холангиолитиаз устраняется с помощью эндо­скопических методов и лапаротомии. Так, при отсутствии стено­за большого дуоденального сосочка конкременты могут извле­каться во время фиброгастродуоденоскопии петлей Дормиа, катетером Фогарти на фоне назначения препаратов, расслабляю­щих сфинктер Одди: нитроглицерин, церулетин и т. д. Однако чаще выполняется эндоскопическая папиллосфинктеротомия в изолированном виде или в сочетании с удалением камней из хо­ледоха петлей Дормиа, катетером Фогарти, с помощью литотрипсии (литотрипторамии; гидравлическим, лазерным, ультразвуковым разрушением камней через эндоскоп; экстракорпо­ральной литотрипсией, т. е. экстракорпорально-фокусированной ударной волной). Лапаротомия производится, если невозможно использовать эндоскопическую технику, например в случае руб­цовой стриктуры терминального отдела холедоха. Операция включает ревизию желчных протоков, удаление конкрементов с последующим наложением холедоходуоденоанастомоза или вы­полнением трансдуоденальной папиллосфинктеротомии. Крайне редко после извлечения одиночного конкремента из расширенного холедоха при хорошей проходимости БДС прибегают только к временному наружному дренированию желчных путей.

Если холангиолитиаз обнаружен в раннем послеоперационном периоде после холецистэктомии, его можно устранить с помощью петли Дормиа, проведенной в желчные пути через стоя­щий в них наружный дренаж, а также путем непосредственного введения в желчные протоки по наружному дренажу препаратов, растворяющих конкременты: лиобил, липрахол, сиксорин, занхол, розанол и др.