Диагноз перфорации полого органа у 60% больных устанавливается на основании типичной клинической картины, а у 40% — требует дополнительного инструментального обследования. Основным методом диагностики, определяющим патогномоничный признак перфорации (свободный газ), является рентгенологическое исследование. Однако при сомнительной картине перфоративной язвы свободный газ определяется только у половины больных, и даже после ЭГДС, провоцирующей поступление газа в живот, у 2-5% пациентов этот рентгенологический признак отсутствует. Наиболее информативным методом, подтверждающим и устанавливающим в наиболее сложных случаях диагноз перфорации полого органа, является лапароскопия.
Показания к лапароскопии при перфорации
- невозможность исключения диагноза перфорации полого органа после использования неинвазивных инструментальных методов исследований;
- верификация места перфорации и оценка распространенности перитонита для определения необходимого объема и метода операции.
Ход лапароскопии при перфорации
Нередко уже при «обзорной» лапароскопии выявляется язвенный дефект.
Кроме того, определяется характер патологического выпота и его распространенность по анатомическим областям брюшной полости. Оценивают степень выраженности и распространенность воспалительных изменений висцеро-париетальной брюшины, диаметр тонкой кишки и характер перистальтики. Наличие примеси желчи в выпоте свидетельствует в пользу язвы ДПК. Примесь крови в выпоте при наличии дуоденальной язвы настораживает в отношении кровоточащей зеркальной или пенетрирующей язвы задней стенки и требует выполнения интраоперационной ЭГДС (если она не была выполнена до операции).
Однако в большинстве случаев для обнаружения локализации язвенного дефекта, определения его размеров и протяженности воспалительного инфильтративного вала достаточно использования эндохирургического инструмента. Для этого в правом подреберье устанавливается 6-миллиметровый троакар, после чего введенным через него эндозажимом приподнимают край печени и осматривают желудок и ДПК.
При невозможности определить участок перфорации с помощью эндозажима необходимо ввести через назогастральный зонд в желудок 300-500 мл воздуха. При этом в предварительно заполненном физиологическим раствором подпеченочном пространстве появляются пузырьки газа, источник которых и указывает на локализацию перфоративного отверстия.
При диагностической лапароскопии при перфорации диагноз подтверждается у 95% больных с подозрением на перфоративную язву, а у 5% выявляются другие заболевания, меняющие хирургическую тактику. Из них у 2% пациентов диагностируется другая острая хирургическая патология, требующая выполнения неотложной операции, у 1% — патологии не обнаруживается, а у 2% — из-за недостаточной информативности лапароскопии выполняется лапаротомия.
Клинический пример лапароскопии при перфорации
Больной М., 38 лет, обратился с жалобами на выраженную боль в эпигастрии, слабость, тошноту, рвоту. Заболел остро за 2 ч до поступления. При осмотре: живот напряжен и болезненный во всех отделах, в эпигастральной области определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При УЗИ патологических изменений не выявлено. С целью дифдиагностики между перфорацией полого органа и острым панкреатитом выполнена диагностическая лапароскопия. При лапароскопии выявлены признаки острого панкреатита, геморрагического панкреонекроза. Выполнены санация и дренирование брюшной полости. Послеоперационный период протекал тяжело, развились крупноочаговый геморрагический панкреонекроз, парапанкреатит, оментобурсит, параколит. При нарастании проявлений печеночно-почечной недостаточности наступила смерть больного.
Данный клинический пример демонстрирует возможности лапароскопии при перфорации для дифференциальной диагностики, позволяющие избежать выполнения лапаротомии.