Лапароскопическая колэктомия

Появление и быстрое внедрение лапароскопической холецистэктомии в конце 1980-х гг. стало началом но­вой эры в абдоминальной хирургии и вдохновило хи­рургов на внедрение лапароскопческих методик в колоректальной хирургии. Хотя лапароскопические опе­рации быстро и успешно стали применять при многих заболеваниях органов брюшной полости, лапароско­пическая хирургия ободочной кишки развивалась медленно, по большей части из-за ее сложности, не­обходимости соблюдения онкологических принципов и недостаточных доказательств ее преимуществ перед открытыми операциями. На начальных этапах пока­заниями к лапароскопической колэктомии служили такие доброкачественные заболевания, как болезнь Крона и дивертикулит. По мере приобретения опы­та лапароскопию стали применять при заболеваниях всех отделов ободочной и прямой кишки, в том числе и при злокачественных опухолях. На первых порах ответы на вопросы относительно таких исходов онколо­гических процессов, как локорегионарное устранение опухоли, частота рецидивирования опухоли и отда­ленная выживаемость, были даны после проведенных проспективных рандомизированных контролируемых исследований, которые показали эквивалентность ла­пароскопических и открытых операций. К тому же минимально инвазивная хирургия ободочной кишки имела большое количество краткосрочных преиму­ществ: скорейшее выздоровление, меньшая болезнен­ность, более короткие сроки госпитализации и лучшие косметические результаты. В последнее время были разработаны новые инструменты и методики, кото­рые позволят сделать эти операции более безопасными и простыми в выполнении для общих хирургов. Несом­ненно, что минимально инвазивная колоректальная хирургия прочно вошла в клиническую практику.

АНАТОМИЯ

Для проведения лапароскопической резекции многие аспекты анатомии ободочной кишки имеют значение. Ободочная кишка включает в себя интра- и ретроперитонеальные отделы. Подвздошные, гонад­ные сосуды и правый мочеточник особенно близко расположены к илеоцекальному переходу. Большая часть правой половины ободочной кишки расположе­на ретроперитонеально, восходящая ободочная киш­ка достигает печени, прилежит к желчному пузырю, двенадцатиперстной кишке, поджелудочной железе и потенциально — к общему желчному протоку. По­перечная ободочная кишка лежит на теле поджелу­дочной железы и прикрепляется к желудку с помощью желудочно-ободочной связки. Нисходящая ободочная кишка начинается с левого изгиба ободочной кишки (селезеночного изгиба) и проходит ретроперитоне­ально, пока не переходит в сигмовидную кишку, рас­положенную интраперитонеально. Особое внимание необходимо уделять правому мочеточнику, гонадным сосудам, подвздошным сосудам, которые прохо­дят в подвздошной ямке. Симпатические нервы идут вдоль аорты и лежат позади нижней брыжеечной ар­терии. Симпатический нервный ствол разветвляется непосредственно над крестцовым мысом, разделяясь на правый и левый гипогастральные нервы. Этих нер­вов необходимо избегать и защищать их во время диссекции левых отделов ободочной и прямой кишки.

Большую часть правой половины ободочной киш­ки снабжает кровью подвздошно-ободочная арте­рия. Правая ободочная артерия обычно ответвляется от подвздошно-ободочной артерии и кровоснабжает правый отдел ободочной кишки до печеночного из­гиба. Средняя ободочная артерия снабжает кровью ободочную кишку от печеночного до селезеночного из­гиба. Артерия разветвляется, ее расположение может быть разным. Нижняя брыжеечная артерия снабжает кровью нисходящую, сигмовидную ободочную кишку и проксимальный отдел прямой кишки. Все крупные ободочные артерии связаны друг с другом перифери­ческими ветвями в брыжейке, формируя богатую сеть анастомозов.

Венозные сосуды сопутствуют артериальным, кровь от восходящей и поперечной ободочной кишки впадает в верхнюю брыжеечную вену, а от нисходящей и сигмовидной ободочной кишки — преимущественно в нижнюю брыжеечную вену. Аналогично лимфатиче­ские сосуды ободочной кишки сопутствуют крупным артериям. Лимфатические сосуды начинаются от эпи- ободочных лимфатических узлов, расположенных ря­дом со стенкой кишки. Лимфатические узлы второго уровня, параободочные, расположены в брыжейке вдоль артериальных ветвей. Лимфатические узлы тре­тьего уровня находятся в основании брыжейки обо­дочной кишки рядом с нижней или верхней брыжееч­ной артерией. Последние (терминальные) узлы в осно­вании ободочных сосудов имеют анастомозы с парааортальными лимфатическими сосудами.

ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ КОЛЭКТОМИИ

Развитие новых технологий существенно поспособ­ствовало развитию и признанию лапароскопической колэктомии со времени публикации предыдущего из­дания этого атласа. Улучшения произошли во многих аспектах. Снизилась необходимость в установке круп­ных 10- и 12-миллиметровых портов. Что касается воз­можностей видеоизображения, то в настоящее время появились современные 5-миллиметровые 30-градус­ные лапароскопы с высокой разрешающей способно­стью, которые увеличили возможности хирурга макси­мально использовать универсальность портов и опе­рировать в нескольких квадрантах живота с большей эффективностью. В настоящее время благодаря 5-мил­лиметровому лапароскопу можно рассмотреть анато­мию и патологию брюшной полости из множества ра­курсов, так как его можно ввести через любой из пор­тов. Использование 5-миллиметровых портов снижает травматизацию брюшной стенки и избавляет от необ­ходимости наложения фасциальных швов на эти раз­резы. Большим прорывом стало внедрение источников энергии, сделавших ненужным обычное в таких случа­ях использование степлеров для лигирования крупных сосудов. Эти новые источники энергии позволяют про­водить бескровную диссекцию и рассечение брыжейки через 5-миллиметровые порты. Высокочастотный уль­тразвуковой скальпель трансформирует высокочастот­ные ультразвуковые волны в механическую вибрацию ножницеобразного лезвия. В настоящее время на рын­ке доступны три модели: «Harmonic Scalpel/ UltraCision» {Ethicon Endosurgery, Cincinnati, OH), «AutoSonix» (US Surgical Norwalk, CT) и «SonoSurg» (Olympus Surgical, Orangenburg, NY). Каждый из этих инструментов мож­но ввести через стандартный 5-миллиметровый порт и использовать для безопасного рассечения сосудов диаметром до 5 мм. По сравнению с традиционны­ми инструментами ультразвуковые скальпели значи­тельно безопаснее и способны снизить длительность операции. В качестве альтернативного варианта создан контролируемый компьютером биполярный коагулятор «LigaSure» (Valleylab, Boudler, СО), в кото­ром используется для склеивания тканей комбинация механического давления, высокой силы тока и низкого напряжения, механическое лезвие добавляет к этому режущее действие. Этот 5-миллиметровый инструмент универсален, может быть диссектором, а может использоваться для пересечения сосудов диаметром до 7 мм. Важно, что окружающее термическое по­вреждение ограничено несколькими миллиметрами, что делает манипуляции более безопасными и аккурат­ными. Хотя эти новые технологии и дороже традици­онных инструментов, было показано, что они снижают продолжительность операции и кровопотерю, что де­монстрирует их экономическую эффективность.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ КОЛЭКТОМИЯ С РУЧНОЙ АССИСТЕНЦИЕЙ

Другим крупным новшеством в лапароскопической хирургии ободочной кишки стало применение руч­ной ассистенции. Для облегчения осуществления этих операций были созданы новые, меньшие по раз­меру и более эффективные устройства. При лапаро­скопии с ручной ассистенцией в брюшную полость хирург вводит руку, которая обеспечивает визуали­зацию в условиях поддержания пневмоперитонеума. Техника обеспечивает лучшую тактильную чувстви­тельность и мануальный контроль в условиях ми­нимально инвазивной хирургии. В настоящее время активно развивается техника лапароскопической хи­рургии ободочной кишки с ручной ассистенцией. В ранних сообщениях были приведены хорошие результаты при простом введении руки через малень­кий разрез, когда для поддержания пневмоперитонеума использовалось запястье. В конце 1990-х гг. были созданы разные устройства для ручной ассистенции. В настоящее время для широкого использования до­ступны 2 устройства:«GelPort»(Applied Medical, Rancho Santa Margarita, CA) и «Lap Disc» (Ethicon Endosurgery, Norwalk, CT). Эти устройства II поколения имеют си­стему контурирования раны, служащую и в качестве защиты раны, и самоклеющееся покрытие, которое позволяет применить в работе руку хирурга или ла­пароскопический порт. «GelPort» имеет уникальное свойство: он позволяет вводить через самоклеющееся устройство в брюшную полость инструменты или ла­пароскопические порты рядом с рукой хирурга.

По сравнению с открытой хирургией лапароскопи­ческая хирургия ободочной кишки с ручной ассистенцией позволяет получить такие же преимущества, как и полностью лапароскопическая колэктомия: бо­лее короткий период госпитализации, уменьшение интенсивности болей и ускорение восстановления функции кишечника. Недавние исследования по­казали, что частота интраоперационных осложнений, длительность периода выздоровления, онкологиче­ские исходы и стоимость лапароскопической хирур­гии ободочной кишки с ручной ассистенцией не от­личаются от аналогичных показателей полностью лапароскопической колэктомии. Более того, приверженцы ручной ассистенции полагают, что ла­пароскопическая хирургия ободочной кишки с руч­ной ассистенцией в определенных ситуациях обладает рядом явных преимуществ перед полностью лапароскопической колэктомией. Пациентам с ожирением, крупными опухолями, выраженным воспалительным процессом, которые становятся относительными кандидитами для полностью лапароскопической колэкто­мии, можно предложить в качестве более безопасной альтернативы лапароскопическую операцию с руч­ной ассистенцией. Операции с ручной ассистенцией у пациентов группы высокого риска занимают мень­ше времени и имеют более низкую частоту конверсий в открытое вмешательство. Аналогичные пре­имущества можно получить и в случае использования техники ручной ассистенции при тотальной абдоми­нальной колэктомии и проктоколэктомии. Другое преимущество ручной ассистенции состоит в том, что для общего хирурга за пределами универ­ситетской клиники, менее тренированного в лапаро­скопии, этот метод может оказаться более знакомым и выполнимым. Для менее опытных лапароскопистов операции с ручной ассистенцией — полезная опция, которая позволяет эффективно и безопасно прово­дить минимально ивазивные операции на ободочной кишке.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДИКИ

Лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия

В области пупка с помощью стандартной открытой техники устанавливают троакар Хэссона. Затем проводят инсуффляцию и после создания пневмоперитонеума вводят камеру. Брюшную полость предварительно ревизуют для того, чтобы выявить патологию, не диагностированную перед операцией. Затем, в зависимости от предпочтений хирурга, устанавливают до четырех дополнительных портов:

1) 5-миллиметровый порт в левом нижнем квадранте;

2) 5-миллиметровый порт в надлобковой области;

3) 5-миллиметровый порт в правом нижнем квадранте;

4) опционный 5-миллиметровый порт в левой части средних отделов живота для помощи при мобилизации печеночного изгиба. Хирург использует порты в надлобковой области и правом и левом нижних квадрантах. Дополнительные порты применяет первый ассистент для ретракции. Полезно иметь 5-миллиметровый 30-градусный лапароскоп для оптимизации обзора и придания гибкости оперативному вмешательству. После рассечения брюшины проводят диссекцию тупым и острым путем в бессосудистом слое, приподнимая правую половину ободочной и подвздошную кишку медиально и формируя туннель под брыжейкой подвздошной и правой половины ободочной кишки в бессосудистом участке. После создания туннеля под мезоколоном становятся видимыми двенадцатиперстная кишка, правый мочеточник, гонадные сосуды и фасция Герота. По мере продолжения диссекции краниально, по направлению к основанию брыжейки поперечной ободочной кишки и печеночному изгибу, в поле зрения с медиальной стороны попадают двенадцатиперстная кишка и головка поджелудочной железы. Диссекцию начинают после того, как ассистент обеспечит ретракцию илеоцекальной области в медиальном и краниальном направлениях вдоль основания брыжейки подвздошной кишки. Брюшину у основания брыжейки подвздошной кишки рассекают от слепой кишки до нижнего края двенадцатиперстной кишки с помощью 5-миллиметрового ультразвукового скальпеля или электротермального биполярного устройства.

На данном этапе дорсальнее, в толще брыжейки, можно идентифицировать подвздошно- ободочную артерию и вену и проследить эти сосуды до места их отхождения. Для того чтобы сформировать «окна» по обе стороны от сосудов, диссекцию начинают на безопасном расстоянии от верхней брыжеечной артерии и вены. Для того чтобы точно дифференцировать подвздошно-ободочную сосудистую ножку от верхних брыжеечных сосудов перед ее пересечением, необходимо проследить за ее ходом дистально, в направлении слепой кишки. Сосуды одновременно лигируют и пересекают с помощью эндоскопического сосудистого степлера или электротермального биполярного устройства для коагуляции сосудов. Далее определяют проксимальную границу резекции и пересекают брыжейку подвздошной кишки, начиная от подвздошно-ободочной ножки. Маргинальные сосуды рассекают до края подвздошной кишки.

Диссекцию продолжают до параободочного канала от вентральной поверхности корня брыжейки правых отделов ободочной кишки, а затем — в медиальном направлении, до места прохождения под брюшиной средних ободочных сосудов. Брюшину рассекают острым путем, проводят мобилизацию средних ободочных сосудов из окружающих тканей. Сосудистую ножку пересекают, используя такой же метод, как и при пересечении подвздошно- ободочных сосудов. Затем рассекают брюшину сразу же левее сосудов и пересекают мезоколон до края поперечной ободочной кишки. По мере необходимости пересекают маргинальные сосуды. Ткани, связывающие большой сальник с поперечной ободочной кишкой, пересекают в области дистальной границы резекции до края поперечной ободочной кишки.

Правый отдел ободочной кишки полностью отделяют от забрюшинных структур с помощью медиальной тракции ободочной кишки, начиная от слепой кишки. Необходимо пересечь только брюшину латерального канала. После достижения печеночного изгиба для гемостаза лучше использовать электротермальное биполярное устройство или ультразвуковой скальпель. Диссекцию продолжают до тех пор, пока ободочная кишка не будет мобилизована по другую сторону от дистальной границы резекции. Затем пупочный разрез адекватно увеличивают (обычно достаточно 4см), после чего ободочную кишку выводят наружу и проводят резекцию с анастомозом в обычном порядке. При болезни Крона с поражением илеоцекального отдела кишечника обычно нет необходимости в резекции правого отдела ободочной кишки. Правый отдел ободочной кишки мобилизуют ровно настолько, чтобы можно было извлечь пораженный отдел. При болезни Крона разрезы для портов и извлечение кишки нельзя делать в местах потенциального выведения стом.

Правосторонняя гемиколэктомия с ручной ассистенцией

Пациента укладывают на спину, как было описано при традиционной лапароскопической правосторонней гемиколэктомии. Стол, находящийся в высоком положении Тренделенбурга, ротируют влево. Хирург стоит слева от пациента, левая рука хирурга находится в брюшной полости. Ассистент стоит слева от пациента ближе к головному концу стола и держит камеру. Операционная бригада смотрит на монитор, расположенный справа от пациента.

Делают срединный разрез длиной 6-7см, который начинается выше пупка и заканчивается ниже него, брюшную полость вскрывают с использованием стандартной методики. Устанавливают устройство ручной ассистенции («CelPorU, Applied Medical, Rancho Santa Margarita, CA) и начинают инсуффляцию через троакар Хэссона, введенный через порт. Затем устанавливают 5-миллиметровый 30-градусный лапароскоп и ревизуют брюшную полость на предмет ранее не выявленных патологических изменений. Затем устанавливают два дополнительных порта: 1) 5-миллиметровый порт под мечевидным отростком и 2) 5-миллиметровый порт в левой части среднего отдела живота, немного выше уровня пупка. Лапароскоп и трубки для инсуффляции затем переставляют в подмечевидный порт. Хирург вводит в брюшную полость левую руку через «GelPort» и диссектор или электротермальный биполярный коагулятор («LigaSure», Valleylab, Boudler, СО) — через порт, расположенный в среднем отделе живота слева. Если потребуется, в процессе операции можно заменить в этом порте диссектор на эндостеплер.

Диссекцию начинают с приподнимания рукой печеночного изгиба и создания «окна» в сальниковую сумку через сальник. Печеночный изгиб кишки затем полностью мобилизуют, обнажая фасцию Герота и двенадцатиперстную кишку. Брыжейка правых отделов ободочной кишки мобилизована от забрюшинного пространства до средней линии. Затем хирург берет рукой брыжейку подвздошной кишки и рассекает брюшину от правого нижнего квадранта кверху, к двенадцатиперстной кишке.

Поперечную ободочную кишку захватывают граспером и приподнимают, формируют «окно» в брыжейке. Брыжейку берут в направлении слева направо (она может включать средние ободочные артерии). Подвздошно- ободочные сосуды пересекают с помощью эндостеплера. Образец извлекают через порт ручной ассистенции. Все оставшиеся связи удаляемого препарата с брыжейкой разделяют и кишечник пересекают, используя стандартную технику. После завершения анастомоза кишечник возвращают в брюшную полость. Разрез для устройства ручной ассистенции зашивают в обычном порядке.

Лапароскопическая левосторонняя колэктомия

Для операции на левых отделах сигмовидной кишки пациента укладывают в модифицированное литотомическое положение с использованием подставок «Don Allen» (Dan Allen Co., Bedford Heights, OH). Бедра и колени немного сгибают — так, что бедра становятся почти параллельны полу. Пациента поворачивают вправо и помещают в положение Тренделенбурга. Для мобилизации селезеночного изгиба используют обратное положение Тренделенбурга. Вначале хирург и второй ассистент (с камерой) находятся справа относительно пациента, а первый ассистент стоит слева. Во время мобилизации селезеночного изгиба хирург может стоять между ног пациента, а оба ассистента стоят справа. Показаны точки введения троакаров: 1) 10-миллиметровый пупочный троакар; 2) два порта в области латеральной части брюшной стенки справа, один из котроых — 12-миллиметровый — для введения степлера при пересечении дистального отдела ободочной кишки; 3) один или два 5-миллиметровых порта в области брюшной стенки слева для ретракции и мобилизации селезеночного изгиба (из: Milsom и Bohm).

После обнаружения места отхождения нижней брыжеечной артерии брюшину рассекают над сосудистой ножкой и слева от нее, по направлению к нижней брыжеечной вене, которая обычно проходит рядом с восходящей ветвью левой ободочной артерии. Латеральнее нижней брыжеечной артерии формируют «окно» в брюшине. Нижнюю брыжеечную артерию пересекают с помощью сосудистого степлера или устройства «LigaSure» с осторожностью, чтобы не повредить мочеточник. Оставляют культю сосудистой ножки длиной примерно 1-1,5 см, чтобы в случае необходимости наложить дополнительную лигатуру. Легкая каудальная и медиальная ретракция с помощью зажима Бэбкока и мягкого зажима способствует диссекции латеральных связей левой половины ободочной кишки. Далее внимание сосредоточивают на брыжейке сигмовидной кишки или проксимальной границе резекции. Применяя принцип треугольника, брыжейку ободочной кишки пересекают вплоть до края ободочной кишки. Сосуды обрабатывают с помощью ультразвуковых ножниц или электротермального биполярного устройства. Диссекцию начинают с ретракции брыжейки сигмовидной кишки в латеральном и краниальном направлениях, которую обеспечивает первый ассистент с помощью двух мягких зажимов. Брюшину рассекают сразу же справа от верхней брыжеечной артерии на уровне крестцового мыса. Разрез продолжают краниально в направлении места отхождения нижней брыжеечной артерии. Для смещения нижних брыжеечных сосудов вентрально и идентификации левого мочеточника и гонадных сосудов, которые остаются сзади, используют диссекцию тупым и острым путем. Диссекцию продолжают в направлении от середины к периферии в слое между мезоколоном и забрюшинным пространством. Затем мобилизуют селезеночный изгиб. Ассистент обеспечивает тракцию в каудальном направлении с помощью инструментов, введенных через правосторонние порты. Если нужно, хирург становится между ног пациента и работает с помощью портов над лобком и в нижнем левом квадранте. Для диссекции нисходящей ободочной кишки от фасции Герота используют ультразвуковые ножницы или электротермальное биполярное устройство. Слой диссекции расположен близко к ободочной кишке, и хирург должен продолжать диссекцию в медиальном направлении.

Продолжая каудальную и медиальную ретракцию ободочной кишки, рассекают ткани, связывающие ободочную кишку с латеральной стороны. В области селезеночного изгиба необходимо осторожно отделить большой сальник от ободочной кишки для того, чтобы обеспечить адекватную мобилизацию изгиба. После попадания в поле зрения селезеночного изгиба и поперечной ободочной кишки хирург может предпочесть работу с помощью портов в левом верхнем и нижнем квадрантах. Диссекцию необходимо продолжить вправо настолько, чтобы нисходящая ободочная кишка могла достичь полости таза. Дополнительно удлинить нисходящую ободочную кишку с дистальным отделом поперечной ободочной кишки можно с помощью пересечения нижней брыжеечной вены вдоль двенадцатиперстной кишки в области нижнего края поджелудочной железы. Можно использовать эндоскопический сосудистый степлер или электротермальное биполярное устройство.

Теперь мобилизуют прямую кишку по мере возможности по направлению к дну полости таза, начиная с мобилизации в заднем направлении сразу же под собственной фасцией брыжейки прямой кишки. Таким маневром защищают симпатические нервные стволы. Если мобилизация ведется в правильном слое, кровотечения быть не должно. Переднюю диссекцию проводят до уровня ниже переднего кармана брюшины, насколько это необходимо.

Затем мезоректум отделяют от прямой кишки с помощью диссекции тупым путем и электродиссекции. Мезоректум содержит только два крупных сосуда (верхние геморроидальные), которые требуют особого внимания. Эти сосуды проходят сзади и медиальнее через мезоректум. Их можно пересечь с помощью эндоскопического степлера или электротермального биполярного устройства. Для формирования колоректального анастомоза используют стандартную технику с двойным рядом скобок. Зажимом Бэбкока центральный стержень головки вставляют в центральную стойку степлера, введенного трансанально. Затем степлер закрывают и прошивают по стандартной методике. Полость таза наполняют физраствором, через прямую кишку с помощью ректоскопа вводят воздух, чтобы убедиться в герметичности анастомоза. В качестве альтернативного варианта (если кишка была достаточно мобилизована интракорпорально) препарат можно полностью вывести наружу без интракорпорального пересечения дистального конца кишки, и тогда резекцию и формирование анастомоза осуществляют по стандартной методике.

После освобождения от брыжейки дистальной линии резекции прямую кишку пересекают с помощью гибкого эндоскопического степлера на достаточном расстоянии от удаляемого участка. Затем соответственно расширяют разрез для порта в области пупка или нижнем отделе живота (обычно достаточно 4см), устанавливают устройство для защиты раны. Препарат и мобилизованный проксимальный отдел ободочной кишки затем выводят из брюшной полости наружу, а проксимальный участок кишки пересекают. После отсечения ряда скобок с проксимального участка кишки на него накладывают кисетный шов. Далее в просвет кишки вводят головку циркулярного 31- или 28-миллиметрового степлера и закрепляют его. После этого кишку возвращают в брюшную полость, а устройство для защиты раны фиксируют таким образом, чтобы сделать рану воздухонепроницаемой. Затем снова проводят инсуффляцию и вводят в анус циркулярный степлер. Аппарат переводят в открытое состояние, его острие проходит через линию скобок линейного степлера или непосредственно рядом с ней. Для подтягивания острия в брюшной полости используют граспер.

Левосторонняя гемиколэктомия с ручной ассистенцией

Пациента укладывают в положение на спине или модифицированное литотомическое положение, как было описано выше для традиционной лапароскопической левосторонней гемиколэктомии. Стол, находящийся в низком положении Тренделенбурга, ротируют вправо. Хирург стоит справа относительно пациента, его левая рука находится в брюшной полости. Ассистент (с камерой) стоит ниже хирурга, справа относительно пациента или между ног пациента. Бригада смотрит на монитор, расположенный слева относительно пациента.

Делают срединный разрез длиной 6-7 см, который начинается выше пупка и заканчивается ниже него, брюшную полость вскрывают с использованием стандартной методики. Устанавливают устройство ручной ассистенции («GelPort», Applied Medical, Rancho Santa Mar­garita, CA) и начинают инсуффляцию через тупой троакар Хэссона, введенный через порт. Затем устанавливают 5-миллиметровый 30-градусный лапароскоп и ревизуют брюшную полость на предмет не выявленных ранее патологических изменений. После этого устанавливают два дополнительных порта: 1) 5-миллиметровый порт в надлобковой области и 2) 5-миллиметровый порт в правой части среднего отдела живота, немного ниже уровня пупка. Лапароскоп и трубки для инсуффляции затем переставляют в надлобковый порт. Хирург вводит в брюшную полость левую руку через «GelPort», а диссектор или электротермальный биполярный коагулятор («LigaSure», Valleylab, Boudler, СО) — через порт, расположенный в нижнем правом квадранте живота. Коагулятор в этом порте можно заменить эндостеплером, если потребуется в процессе операции. Для ассистенции при мобилизации селезеночного изгиба в левом нижнем квадранте можно установить дополнительный 5-миллиметровый порт.

Диссекцию начинают с захвата сигмовидной кишки и ее медиальной тракции. Мобилизуют левую половину ободочной кишки вдоль линии ее латерального прикрепления к париетальной брюшине. Брыжейку нисходящей ободочной кишки мобилизуют от фасции Герота до нижнего края поджелудочной железы. Селезеночный изгиб мобилизуют, рассекая сальник и входя в сальниковую сумку. Если пациент крупный или когда визуализация затруднена, хирург становится между ног пациента и использует в качестве рабочего порт в левом нижнем квадранте. Селезеночный изгиб затем мобилизуют вдоль нижнего края поджелудочной железы у основания брыжейки поперечной ободочной кишки.

Снова работая справа относительно пациента, сигмовидную кишку приподнимают кпереди и латерально, чтобы обнажить нижнюю брыжеечную артерию. После рассечения брюшины, покрывающей нижнюю брыжеечную артерию, последнюю лигируют проксимальнее или дистальнее левой ободочной артерии с помощью эндостеплера. Для дальнейшей мобилизации проксимального отдела ободочной кишки можно лигировать нижнюю брыжеечную вену вдоль нижнего края поджелудочной железы.

Как было описано выше, для лапароскопической левосторонней колэктомии сигмовидную кишку подтягивают из полости таза. Рассекают брюшину по обе стороны брыжейки прямой кишки. Для перечения дистального участка ободочной кишки используют ротикулярный эндостеплер. Участок проксимальной ободочной кишки, подлежащий удалению, выводят наружу из брюшной полости, мобилизацию брыжейки завершают, пересекают проксимальный участок кишки. Устанавливают головку циркулярного степлера и завершают интракорпоральный анастомоз, как это было описано ранее. Проводят проверку герметичности анастомоза, зашивают отверстие для ручной ассистенции по стандартной методике.

Лапароскопическая брюшинно-промежностная экстрипация прямой кишки

Укладка пациента, расположение хирургической бри­гады и точек введения троакаров соответствуют тако­вым для лапароскопической левосторонней колэктомии, описание которой представлено выше. Троакар в левом нижнем квадранте необходи­мо установить в зоне планируемого выведения стомы. Перед началом диссекциии прямой кишки видеомони­торы сдвигают к коленям пациента.

Начальная диссекция не отличается от первых эта­пов проведения лапароскопической левосторонней гемиколэктомии. Нижнюю брыжеечную артерию пересекают с помощью степле­ра, брыжейку ободочной кишки мобилизуют в направлении от центра к лате­ральной поверхности, рассекают. Также с помощью линейного степлера пересекают левый отдел ободоч­ной кишки. Диссекцию прямой кишки продолжают книзу, в сторону полости таза в бессосудистом слое, который находится снаружи от собственной фасции мезоректум.

Прямую кишку полностью мобилизуют до дна полости таза, начиная от ее задней поверхности. В процессе диссекции прямой кишки из полости таза ассистент, который находится слева относительно пациента, с силой подтягивает кишку вправо, влево и кпереди. На этом этапе операции хорошая тракция играет ключевую роль. Для мобилизации передней поверхности ассистент с силой тянет прямую кишку книзу. Диссекция в правильном слое практически бескровна. Большинству пациентов не требуется наложения клипс или скобок, так как средние геморроидальные сосуды проходят вдоль мышц тазового дна, а не в латеральной связке.

При заболевании доброкачественной природы диссекцию проводят вблизи от стенки прямой кишки. В случае злокачественной опухоли диссекцию необходимо проводить кпереди от фасции Денонвилье. В этом случае четко визуализируются простата и семенные пузырьки. Диссекцию сверху завершают, когда прямая кишка уже мобилизована ниже верхушки копчика сзади и латерально. Передняя диссекция заканчивается сразу ниже уровня семенных пузырьков у мужчин и далеко внутри ректовагинальной перегородки у женщин.

Для того чтобы оценить диссекцию, проведенную сверху, хирург может вставить палец в перчатке в анус (или во влагалище у женщин). После полной мобилизации прямой кишки начинают промежностный этап операции. Из брюшной полости выпускают углекислый газ и проводят промежностное иссечение ануса и прямой кишки по стандартной методике. Затем через порт в области будущей колостомы вводят эндоскопический зажим, которым захватывают дистальный конец нисходящей ободочной кишки и подтягивают его к передней брюшной стенке. Далее проводят колостомию. Для этого вытаскивают троакар, расширяют пальцем отверстие в фасции и подтягивают конец кишки до уровня кожи. Для того чтобы убедиться в том, что нисходящая кишка не перекручена, ее необходимо осмотреть с помощью лапароскопа. Полость таза затем орошают, при этом головной конец стола приподнимают. В полость таза устанавливают силиконовый дренаж. Промежностную рану зашивают, колостому формируют по стандартной методике.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ КОЛЭКТОМИИ

За последнее десятилетие была доказана возможность выполнения лапароскопической резекции ободочной кишки в случае, если ее проводит опытный хирург. К преимуществам минимально инвазивной резекции ободочной кишки относятся лучшие косметические эффекты, меньший болевой синдром, более быстрое восстановление перистальтики кишечника, короткий период госпитализации и более быстрое возвраще­ние к обычной активности. Вследствие сомнений от­носительно онкологических исходов, которые имелись на раннем этапе освоения методики, большинство хи­рургов соответственно начинают приобретать опыт в лапароскопической колэктомии с доброкачествен­ных состояний. Однако результаты недавно проведен­ных проспективных рандомизированных исследова­ний показали, что онкологические исходы лапароско­пических резекций эквивалентны таковым при выпол­нении открытых резекций. Эти данные имели большое значение и сняли некоторые последние препятствия к широкому распространению минимально инвазив- ных технологий в лечении заболеваний ободочной кишки.

В целом показания к лапароскопическим операци­ям при доброкачественных заболеваниях ободочной кишки не отличаются от показаний к традиционным операциям. Лапароскопическая резекция показана при дивертикулите, воспалительных заболеваниях ки­шечника и пролапсе прямой кишки. Плановая резек­ция при хроническом дивертикулезе часто идеально подходит для лапароскопии. Несмотря на отсут­ствие рандомизированных исследований, нерандоми­зированные исследования четко описали преимуще­ства лапароскопической резекции сигмовидной кишки при неосложненном дивертикулезе. К этим преимуще­ствам относят уменьшение частоты развития раневых инфекций, образования свищей, легочных осложнений и продолжительности госпитализации. Для проведения операции по поводу дивертикулеза необходимо точное знание анатомии, чтобы идентифи­цировать и защитить от повреждения жизненно важ­ные тазовые структуры, так как воспаление, связан­ное с этой патологией, может затруднять диссекцию. Это особенно справедливо в условиях осложненного дивертикулита, когда лапароскопическая резекция кишечника сопровождается повышенной частотой осложнений и высокой частотой конверсий.

Проведение лапароскопической операции возможно и при воспалительных заболеваниях кишечника, если пациент находится в стабильном состоянии. В боль­шинстве случаев представляется возможным адекват­но защитить жизненно важные структуры, но такие последствия воспалительного процесса, как абсцессы, фистулы и значительные нарушения анатомии, могут потребовать конверсии в открытую операцию. При бо­лезни Крона можно применить множество минимально инвазивных методов, включая диагностическую лапа­роскопию, операции по отведению каловых масс и ре­зекции кишечника. Многочисленные наблюдения, 2 рандомизированных контролируемых исследования и недавно проведенный метаанализ, срав­нивавший лапароскопические и открытые подвздошно- ободочные резекции, показали следующие преимуще­ства лапароскопического доступа в ранних результатах, традиционных для минимально инвазивных операций: низкую частоту послеоперационных осложнений, более короткий период госпитализации и лучшую функцию легких. Однако потенциальные отдаленные преимуще­ства, например снижение образования спаек, частоты кишечной непроходимости, грыжеобразования и хро­нического болевого синдрома, все еще не изучены в про­спективных исследованиях.

Лапароскопическая хирургия при язвенном колите развивалась медленнее, что было связано с технической сложностью таких операций, как субтотальная колэктомия, тотальная проктоколэктомия и реконструк­тивная проктоколэктомия. Даже в руках экспертов в минимально инвазивной колоректальной хирургии лапароскопические реконструктивные проктоколэктомии занимают больше времени, хотя имеют отдельные преимущества в длительности послеоперационной госпитализации и косметических эффектах и эквива­лентные функциональные достижения по сравнению с открытыми операциями.

Минимально инвазивную хирургию применяют и при других доброкачественных заболеваниях обо­дочной кишки (например, при пролапсе прямой киш­ки). Лапароскопия имеет отличные функциональные результаты как при колоректальной резекции, так и при ректопексии и операции Уэллса (Wells). Ран­домизированное исследование, которое сравнивало ла­пароскопическую и абдоминальную ректопексию, по­казало уменьшение интенсивности болевого синдрома и частоты послеоперационных осложнений, снижение потребности в наркотиках и более низкие показатели маркеров стрессового иммунного ответа в лапароско­пической группе. Важно отметить, что функцио­нальный исход и частота рецидивов через 5 лет после операции были эквивалентны в обеих группах.

После первого опыта, полученного при проведении операций на доброкачественных заболеваниях обо­дочной и прямой кишки, неизбежным стало примене­ние лапароскопии при лечении колоректального рака. Сразу же был поднят вопрос о соответствии лапаро­скопического доступа классическим онкологическим принципам. Закономерность подобных вопросов была подтверждена данными ранних серий лапароскопиче­ской колэктомии о рецидивных опухолях в местах вве­дения троакаров в 6% случаев. Данные сообщения привели к тому, что Американское общество колоректальных хирургов в 1992 г. ввело негласный мораторий на лапароскопическую колэктомию по поводу рака вне проспективных исследований. В течение после­дующих 10 лет было проведено большое количество проспективных рандомизированныхх исследований, моноцентровых и мультицентровых, результаты которых привели ученых к тому, что пери­од сомнений был забыт, и лапароскопическая хирур­гия колоректального рака у тщательно отобранных па­циентов в руках опытных хирургов стала безопасной и эффективной. Эти исследования и последующий метаанализ, кроме того, показали, что лапароско­пические операции по сравнению с открытыми имеют важные преимущества, касающиеся раннего послеопе­рационного периода.

Задачи лапароскопической колэктомии, проводи­мой по поводу рака, не отличаются от таковых при от­крытой операции. Онкологические принципы требуют широкой резекции, адекватного удаления лимфоидной ткани и избегания контаминации опухолевыми клетками. Благодаря тому что локализацию опухоли определяют перед операцией, с помощью лапароско­пической техники представляется возможным про­вести адекватную резекцию. В исследовании «Клини­ческие результаты хирургического лечения» (COST) для лапароскопической или открытой колэктомии по поводу рака были рандомизированы 872 пациента. Оказалось, что край резекции менее 5 см от опухоли отмечался только в 5% лапароскопических и 6% от­крытых колэктомий. Кроме того, исследование Ев­ропейской группы по лапароскопической и открытой резекции по поводу рака ободочной кишки (COLOR) выявило равную частоту положительных краев резек­ции (2%) при лапароскопическом и открытом доступе. В то же время исследование Медицинского ис­следовательского совета Великобритании по обычной и лапароскопически-ассистированной хирургии коло­ректального рака (MRC CLASICC) показало эквива­лентную частоту положительных круговых краев ре­зекции при лапароскопической и открытой резекции (7 и 5% соответственно). Адекватная лимфодиссекция важна для получения адекватных онкологиче­ских исходов. Ей способствует проксимальная пере­вязка брыжеечных сосудов. В исследовании COST среднее количество удаленных лимфатических узлов составляло 12 в обеих группах.

Аналогичным образом два последних метаанализа рандомизированных исследований, в которых специ­ально документированы параметры резекции с лим­фатическими узлами, не показали значимых различий между лапароскопией и открытыми методами.

Ранние сообщения о метастазах в места лапароско­пических портов были основным фактором, ограничи­вающим восприятие лапароскопической колэктомии по поводу рака как альтернативного варианта вме­шательства. Первые сообщения об этом осложнении были анекдотическими и несли мало объективной ин­формации. Хотя точный механизм возникновения этих рецидивов рака неизвестен, к способствующим фактором относят травму брюшной стенки при вве­дении троакара и имплантацию опухолевых клеток в процессе операции. В ходе последующих исследова­ний было выявлено, что метастазы в местах лапароско­пических портов отмечаются не чаще, чем имплантационные метастазы в рану после открытой операции. Lacy et al. сообщили только об одном метаста­зе в место лапароскопического порта в проспективной рандомизированной серии из 106 лапароскопических резекций, a Jacob et al.  — об отсутствии рециди­вов у 129 пациентов при среднем сроке наблюдения 61 мес. В исследовании COST общее количество мета­стазов в послеоперационную рану было одинаковым в лапароскопической (0,5%) и открытой (0,2%) группах при средней длительности наблюдения 4,4 года.

Для профилактики развития метастазов в послеопера­ционную рану при лапароскопической колэктомии не­обходимо соблюдать следующие четкие принципы:

• фиксацию троакаров;
• минимальные манипуляции с пораженным сегмен­том кишки;
• защиту брюшной полости от обсеменения из про­света кишки во время операции (окклюзию прокси­мального и дистального концов кишечного сегмен­та, если его пересекают интракорпорально);
• изоляцию удаленного образца перед извлечением в эндоскопическом контейнере;
• применение устройства для защиты раны, через ко­торую извлекают препарат;
• орошение мест портов цитотоксическими препара­тами (например, повидон-йодом).

Лапароскопическая резекция ободочной кишки, проведенная в соответствии с указанными выше он­кологическими принципами, обеспечивает сходные периоперативные морбидность и смертность и отда­ленные результаты в сравнении с обычной операцией. Подавляющее большинство ранних сравнительных исследований подтвердили эквивалентную частоту рецидивов и показателей выживаемости после лапаро­скопических и открытых резекций, включая знаковое моноцентровое рандомизироваанное исследование, проведенное Lacy et al. в 2002 г.. Однако только после того как исследование COST показало стати­стически эквивалентные частоту осложнений, периоперативную смертность и 3-летнюю выживаемость при лапароскопически-ассистированной (86%) и от­крытой (85%) колэктомии, минимально инвазивная хирургия при раке ободочной кишки получила широкое распространение. Последующая публикация данных многоцентровых исследований COLOR  и MRC CLASICC  в Европе поддержала полученные ранее данные о ранних результатах с использованием лапароскопического доступа, хотя отдаленные резуль­таты этих исследований еще недоступны.

Аналогично другим минимально инвазивным про­цедурам лапароскопическая хирургия ободочной киш­ки предлагает большое количество преимуществ в ран­нем послеоперационном периоде, включая снижение кровопотери, послеоперационного болевого синдрома, раннее возвращение функции кишечника и физиче­ской активности и более короткую продолжительность госпитализации. Метаанализ, недавно проведенный Tilney et al. , показал, что кровопотеря при лапаро­скопической колэктомии снижена примерно до 60 мл, в то время как в схожем исследовании Abraham et al. лапароскопическая резекция сопровождалась сни­жением частоты развития раневой инфекции. В этих и других исследованиях лапароскопическая колэктомия сопровождалась, помимо всего прочего, более корот­ким периодом потребности в наркотических средствах и ранним восстановлением функции кишечника (все показатели отличались примерно на 1 день). Перечисленные кратковременные преимущества ве­дут к снижению продолжительности госпитализации на 1-3 дня. Эти данные были далее поддер­жаны и суммированы в недавно опубликованном метаанализе Cochrane Collaboration, проведенном Schenk et al., который включал данные 25 рандомизирован­ных исследований. Кроме того, нужно отметить, что не­большие разрезы, улучшавшие косметический эффект при использовании малоинвазивной хирургии, были весьма востребованы самими пациентами. Собранные вместе, все эти преимущества могут привести к улучше­нию качества жизни в периоперационном периоде лапа­роскопических операций на ободочной кишке.

Однако потенциальные преимущества минимально инвазивной хирургии ободочной кишки имеют свою цену. Так, продолжительность операции при лапаро­скопической колэктомии на 33% выше, что приводит к повышению стоимости. Это особенно за­метно в ситуациях, потребовавших конверсии в откры­тую операцию (до 29% в некоторых сериях), что может привести к увеличению количества ранних осложне­ний. Прямые затраты системы здравоохране­ния на проведение лапароскопической колэктомии явно выше, чем на эквивалентную открытую операцию. При промежуточном анализе данных ис­следования COLOR Janson et al.  обнаружили, что, если брать в расчет снижение потери продуктивности (то есть раннее возвращение к работе) в лапароскопи­ческой группе, значительных различий в общей стои­мости лечения не отмечалось. Для уточнения этих дан­ных необходим анализ отдаленного периода наблюде­ния в рамках рандомизированных исследований.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В течение последних 10 лет лапароскопические опе­рации в лечении доброкачественных и злокачествен­ных заболеваний ободочной кишки как альтернатива открытой хирургии широко распространились в хи­рургическом сообществе. Сопротивление этому но­вому подходу с технической и онкологической точки зрения постепенно исчезло после внедрения улуч­шенных инструментов и опубликования результатов рандомизированных исследований. Однако это новое направление в хирургии ободочной кишки подняло дополнительные вопросы: какую новую технологию необходимо развивать для дальнейшего продвижения вперед в этой области? Какие операции лучше прово­дить таким доступом? Кто должен проводить эти опе­рации и как новое поколение общих и колоректальных хирургов будет обучаться этим новым операциям? Как подчеркнули Pappas et al. в 2004 г., количество лапароскопических резекций ободочной кишки значительно вырастет в течение следующих 10 лет. Для того хирургию как дисциплину к увеличению количества чтобы это свершилось, необходимо адаптировать программы тренинга резидентов и хирургов, обученных проведению данной операции.