Кишечный шов

До XIX в. все повреждения пищеварительного канала приводили к смерти пост­радавшего вследствие возникновения диффузного перитонита. В 1826 г. французский хирург Ламбер предложил кишечный шов — слизистую оболочку, вывернутую из раны киш­ки, возвращать в обратном направлении, а рану кишки зашивать серозно-мышечным швом, сопоставив серозные оболочки. Это открытие позволило спасать людям жизнь.

На современном этапе хирургия органов брюшной полости является наиболее разви­той областью хирургии.

Оперативное вмешательство на органах пищеварительного канала имеет четыре этапа:

• Подготовка к раскрытию полого органа.
• Раскрытие полого органа.
• Выполнение оперативного приема.
• Наложение шва, закрытие просвета полого органа.

На первом этапе полый орган выводят из брюшной полости и в большинстве случаев осуществляют его мобилизацию (скелетирование), т. е. перевязывают и рас­секают дупликатуры брюшины (сальник, брыжейку), относящиеся к части кишки, на которой будут проводить операцию. Скелетирование необходимо выполнять на участке, который шире патологического сегмента. Различают краевую и клиновид­ную (при злокачественных новообразованиях) мобилизацию.

Просвет полого органа рассекают боковыми или поперечными разрезами, вы­полненными с помощью простого, электрического или лазерного скальпеля. Во время анализа заживления раны в зависимости от способа рассечения установлено преимущество разреза, выполненного простым или лазерным скальпелем.

Важным элементом большинства операций на пищеварительном канате являет­ся наложение кишечного шва.

Под термином “кишечный шов” подразумеваются все виды швов, накладывае­мые на стенку пищевода, желудка, тонкой или толстой кишки, а также на полые органы, которые покрыты брюшиной, имеют мышечную оболочку, подслизистый слой и слизистую.

Общие требования при наложении кишечных швов:

• соблюдение правил асептики, гемостаз и минимальное травми­рование тканей;
• обеспечение надежной герметичности благодаря широкому сопоставлению серозных поверхностей и адаптации слоев стенки;
• применение рассасывающегося материала (кетгут) во время наложения на края раны сквозных или погружающих швов, направленных в просвет пищеварительного канала, и нерассасывающегося — при выполнении серозно-мышечных швов;
• наложение непрерывных швов из рассасывающегося материала и узловых — из нерассасывающегося материала из-за перистальтических движений кишки;
• выполнение узловых швов для предотвращения сужения просвета полого органа;
• наложение шва с помощью круглых игл.

В стенке ЖКТ различают четыре основных слоя: слизис­тую оболочку; подслизистый слой; мышечную оболочку; серозную оболоч­ку. Тем не менее для объяснения техники наложения кишечного шва удобнее рас­сматривать стенку пищеварительного каната, в состав которой входят два футляра: внутренний (слизистая и подслизистый слой) и наружный (мышечная и серозная оболочки). Между ними непрочная связь, которая обеспечивает смещение внутреннего футляра и наружного футляра относительно друг друга. Между внутренним футляром и наружным футляром находится постоянная площадь скольжения, которая в раз­ных отделах пищеварительного каната неодинаково выражена. Кишечным швом можно захватить сразу оба футляра (сквозной шов) или один из них. Требованиям к кишечному шву наиболее соответствует методика двурядного шва, при которой первый (внутренний) ряд швов накладывается через все слои раскрытой стенки органа, а наружный — сквозь слои наружного футляра.

Внутренний шов всегда инфицирован, вследствие чего поверх него нужно нало­жить наружный, который бы не проникал в просвет пищеварительного канала, а про­ходил через слои наружного футляра (серозную и мышечную оболочки). С учетом этого все кишечные швы делят на внутренние краевые (сквозные) и на­ружные серозно-мышечные (асептические). Таким образом, любая модификация ки­шечного шва содержит два ряда: сквозной (внутренний) и асептический (наружный).

Известны такие виды кишечных швов: узловые, непрерывные, сквозные (про­ходят через оба футляра) или захватывающие лишь один футляр, однорядные и многоряд­ные, с узелками на поверхности кишки или внутри ее просвета. В результате экспе­риментальных и клинических исследований установлено, что целесообразным яв­ляется кишечный шов, который обеспечивает послойное зашивание раны с адапта­цией слоев, особенно слизистых оболочек.

Узловой однорядный серо-серозный шов Ламбера накладывается между серо­зной и мышечной оболочками, причем вкалывают и выводят иглу на серозной по­верхности с обеих сторон раны. На практике его выполняют с использованием се­розного и мышечного слоев, т. е. как серозно-мышечный. Указанный шов обеспе­чивает широкое сопоставление серозных поверхностей.

Для наложения однорядного краевого серозно-мышечно-подслизистого шва Н.И. Пирогова иглу вкалывают со стороны серозной поверхности, а выводят в край раны между подслизистым и слизистым слоями. На другой стороне раны иглу про­двигают в обратном направлении: вкалывают в подслизистый слой, а выводят со стороны серозной оболочки. Благодаря вовлечению в шов серозно-мышечно-подслизистого слоя достигается широкое серозно-серозное сопоставление и адаптация краев слизистой оболочки.

С помощью шва Матешука — однорядного краевого серозно-мышечного шва с узлами внутри просвета кишки — можно захватить только наружный футляр стен­ки кишки.

Накладывая сквозной непрерывный шов Шмидена, позволяющий ввертывать стенки полого органа, иглу вкалывают со стороны слизистой оболочки, изнутри про­света, а выводят со стороны серозного покрова кишки.

Двурядный серозно-мышечный шов Черни предполагает наложение внутренне­го ряда в виде краевого серозно-мышечного, а наружного — в виде узловых швов Ламбера.

Шов Альберта является двурядным: внутренний ряд накладывают, как непре­рывный обвивной через все слои, наружный — швом Ламбера.

Шов Альберта и шов Ламбера применяются в разных комбинациях: с наложением узловых и непрерывных швов, рассасывающимся материалом и нерассасывающимся шовным материалом. Цель разработки и использования раз­ных модификаций непрерывного шва — создание гемостатического, герметичного кишечного шва, а также сокращение количества времени, необходимого для его выполнения.

На сегодня наиболее распространенными видами кишечных швов на полых органах являют­ся:

• узловой серозно-серозный шов Ламбера (прокалывание серозной оболочки кишки или желудка с вовлечением мышечной оболочки;
• узловые швы через все слои;
• непрерывный обвивной шов через все слои, накладываемый на заднюю губу анастомоза;
• непрерывный обвивной через все слои, накладываемый на переднюю губу анастомоза, с натя­гиванием нити со стороны слизистой оболочки по Микуличу;
• непрерывный об­вивной через все слои на переднюю губу анастомоза — простой шов;
• узловые швы с завязыванием узлов со стороны просвета анастомоза;
• не­прерывный скорняжный шов, вворачивающий стенку органа;
• непрерывный мат­рацный шов, вворачивающий стенку органа, по Прибраму;
• непрерывный шов, вворачивающий стенку органа, по Шмидену: нить проводят, как при скорняжном шве, а иглу — через петлю;
• непрерывный обвивной шов с захлестом, накладыва­емый на переднюю губу анастомоза;
• непрерывный матрацный шов, вворачиваю­щий стенку органа, по Коннелю: в отличие от шва по Прибраму, нить натягивают со стороны слизистой оболочки;
• непрерывный шов через все слои, накладываемый на заднюю губу анастомоза с захлестом;
• непрерывный обвивной шов с нахлес­том, ввертывающий стенку органа, накладываемый на переднюю губу анастомоза со стороны его просвета с прокалыванием обеих стенок по A.A. Шалимову;
• непре­рывный обвивной с захлестом, вворачивающий стенку органа по стороне про­света анастомоза с отдельным прокалыванием каждой стенки (в конце анастомоза) по A.A. Шалимову;
• непрерывный обвивной с натягиванием нити изнутри анастомоза (со стороны слизистой оболочки) по Микуличу;
• узловые серозно-се­розные швы, накладываемые на переднюю губу анастомоза;
• матрацные серозно- серозные швы по Гедду;
• простые матрацные серозно-серозные швы;
• матрац­ные серозно-серозные по Холстеду.

Механический шов широко применяется при операциях на пищеварительном канале, а именно: резекции желудка и кишки, наложение гастроэнтероанастомозов.

Шов накладывается с помощью сшивающего аппарата и танталовых скрепок. Чаше всего применяются следующие аппараты: УКЖ (аппарат для ушивания культи желудка), НКЖА (аппарат для наложения кишечно-желудочных анастомозов), КЦ (аппарат для выполнения циркулярного шва на толстой кишке), УКЛ-60, УКЛ-40 (для ушивания корня легкого и полых органов) и УО (аппарат для ушива­ния органов).

Преимущества механического шва такие: скорость наложения, простота стерилизации, отсутствие гигроскопичности, асептичность методики, незначительный воспалительный процесс в тканях. К недостаткам указанного шва относят наличие в тканях металлических скрепок, обра­зование вокруг них фиброзной ткани, обусловливающей так называемую ригид­ность периметра соустья и ряд эвакуаторных и рефлюксных нарушений.

Ошибки и осложнения при наложении кишечных швов:

• очень маленькие (менее 2 мм) расстояния между швами (нарушается кровоснабжение тканей, увеличивается срок заживления, снижается сопротивляемость тканей к натяжению, создаются благоприятные условия для образования спаек);
• очень большие (более 3,5 мм) расстояния между швами (нарушается способность швов образовывать рубец);
• неадекватная глубина вкалывания иглы по одну или другую сторону раны кишки, не обеспечивающая адаптации одноименных слоев кишечной стенки;
• прокалы­вание тканей иглой на расстоянии, составляющем более или менее 4—5 мм от края раны (малое вовлечение края раны сопровождается риском прорезывания швов, большое — предопределяет удлинение процесса рубцевания);
• недостаточный ге­мостаз сопоставляемых поверхностей. При этом каждый кровоточащий сосуд дол­жен быть перевязан отдельно, в противном случае: а) возможно повторное кровоте­чение из неперевязанного и расположенного между двумя швами сосуда; б) возни­кает риск развития внутристеночной гематомы, что приводит к несостоятельности швов или образованию абсцесса:
• наложение швов перпендикулярно сосудам кишки (нарушается кровоснабжение тканей);
• использование очень толстой нити для шва, вследствие чего образуются массивные и глубокие узелки (маленькому узелку тонкой нити легко прорезаться в просвет пищеварительного канала, поэтому и отторжение такого шва произойдет менее травматично для тканей);
• сопоставление тканей разного строения (или недостаточная адаптация одноименных слоев стенки кишки), что является причиной неполноценного рубцевания и препятствует заживлению, например при попадании слизистой оболочки между краями зашитой раны;
• применение не круглых, а трехгранных (режущих) игл;
• нарушение кро­воснабжения краев раны в результате сдавления сосудов ни­тью по периметру;
• недостаточная перитонизация участка шва;
• нало­жение подслизистого шва без захвата слизистой оболочки. При этом неадаптиро­ванные швом края слизистой оболочки могут подвергаться эрозии под действием кишечного и особенно желудочного содержимого;
• сопоставление тканей, не проверенных на достаточность кровоснабжения. В случае наименьшего сомнения относительно кровоснабжения в любой точке кишечного шва следует удалить соот­ветствующую ткань;
• сопоставление поверхностей кишки, сращенных с близлежащими тканями.

Любой кишечный шов, выполненный на натянутых тканях, вызывает обра­зование участка ишемии стенки кишки и расхождение швов. В случае спаечного процесса швы накладываются только после высвобождения определенного сегмента от спаек, что обеспечивает нормальное продвижение кишечного содержимого и оберегает швы от давления в просвете кишки.