Ампутация — полное удаление дистальной части тела без возможности восстановления непрерывности.
Показания
- нарушения артериального кровообращения: стадия IV облитерирующего атеросклероза (наиболее частое показание, в 85% случаев), гангрена конечности (например, при сахарном диабете, эрготизме)
- ранения сосудов, острая окклюзия
- опухоли: костные опухоли, опухоли мягких тканей (саркомы) — ампутации конечностей проводятся все реже и реже вследствие возможности предоперационной химиотерапии (down staging)
- травматические: частичные, субтотальные или тотальные
- газовая гангрена конечностей
Классификация
- ампутация бедра, голени, стопы (ампутационные линии на стопе — Chopart и Lisfranc), пальцев, экзартикуляция коленного сустава, тазобедренного сустава, гемипельвэктомия
- ампутация плеча, предплечья, кисти, пальцев, экзартикуляция плечевого сустава, интерторакоскапулярная ампутация конечности
Обследование
Сосудистая допплерография.
Рентген: DSA (дигитальная субтракционная ангиография) для определения сосудистого статуса.
Лабораторное обследование: в зависимости от тяжести операционного вмешательства необходим соответственный запас крови для переливания.
Операция ампутации конечностей
Общие принципы операции: обработка костных краев, основательная обработка сосудов (резицировать не очень проксимально из-за опасности некроза), достаточно оставлять мягких тканей для закрытия костей, шов кожи без напряжения, наложение нескольких дренажей.
Ампутации пальцев: экзартикуляция в основном суставе и удаление хряща с метатарзальной головки (иначе происходит секреция жидкости хрящом).
Ампутации конечности в области предплюсны: по линии Lisfranc или Chopart,
В области стопы: по Пирогову — ампутация по линии Шопара, удаление таранной кости, в заключении артродез между пяточной, большеберцовой и малоберцовой костями
Ампутация конечности по Syme: экзартикуляция в верхнем голеностопном суставе и резекция обоих надмыщелков
Ампутация голени, бедра: выкраивание достаточно большого и хорошо кровоснабжаемого кожно-мышечного лоскута, который подшивается над костной культей (при этом необходима достаточная мышечная масса над культей для ее защиты — важно для последующего протезирования). Костная культя скашивается для уменьшения остроты оставшегося края.
Экзартикуляции конечностей
Экзартикуляция коленного сустава проще, чем ампутация бедра, меньше осложнений, полная нагрузка на культю.
Экзартикуляция тазобедренного сустава и гемипельвэктомия показана, в основном, при злокачественных опухолях.
В послеоперационном периоде: достаточная иммобилизация, коническое укутывание культи, хорошая защита культи. Терапия основного заболевания, например, лечение сахарного диабета, прекращение курения. Своевременное обеспечение протезом (раннее ведет к расхождению краев раны, позднее задерживает мобилизацию больного).
Осложнения
- нарушение процесса заживления (при облитерирующем атеросклерозе вследствие основного заболевания), отек культи
- кожные инфекции (микозы), гиперкератоз, экзема
- фантомные боли (образование невромы, сниженный кровоток); лечение: попытка Carbamazepin (Tegretal), Calcitonin внутривенно, TENS (транскутанная электрическая стимуляция нервов)
- нарушения кровообращения в культе — возможна необходимость реампутации
- недостаточно сглаженные края костной культи — повреждения мягких тканей от давления