Мягкие ткани культи нижней конечности, особенно кожа ее опорной поверхности, должны выдерживать длительное механическое давление, величина которого в 4—6 раз превышает массу тела. Вместе с тем мышцы и суставы культи должны обеспечивать активное управление протезом во время ходьбы.
Существуют различные техники ампутации голени, зависящие также и от уровня удаления части конечности.
Ампутация голени в нижней трети
Костно-пластическую ампутацию голени впервые предложил Н.И. Пирогов в 1852 г. Суть операции в том, что место перепиливания костей голени перекрывают бугром пяточной кости, покрытым толстой кожей. Такая культя хорошо выдерживает нагрузку, при этом конечность не укорачивается, что позволяет опираться непосредственно на культю, не пользуясь протезом.
Современные усовершенствованные протезы стопы имеют вмонтированный шарнир, имитирующий движения голеностопного сустава. Для пользования таким протезом культя голени должна быть укороченной минимум на 5 см, поэтому кость голени во время ампутации перепиливают на 5 см выше линии суставной поверхности большеберцовой кости.
Двулоскутная ампутация голени (уровень средней трети):
а — линии разрезов; б — формирование лоскутов: в — зашивание раны
Техника операции
На тыле стопы выполняют дугообразный разрез, соединяющий верхушки обеих лодыжек. Второй разрез, стремяобразный. проводят перпендикулярно вокруг подошвы, которым соединяют концы предыдущего разреза. Рассекают капсулу голеностопного сустава. После сгибания стопы вывихивают таранную кость. Дальше распиливают пяточную кость и удаляют поврежденную часть стопы. Перевязывают магистральные сосуды, пересекают нервы, сухожилия. Кости голени отпиливают на 5 см выше сустава. Пяточный лоскут смешают, после чего к месту перспиливания берцовых костей фиксируют остаток бугра пяточной кости шурупами или спицами. Накладывают швы. Культю иммобилизуют гипсовой лонгетой.
Фасциопластическая ампутация голени ( средняя треть и верхняя треть)
Наименьшая длина культи голени, позволяющая сохранить движения в коленном суставе, составляет 4—5 см. В большинстве случаев предпочитают лоскутный способ ампутации. Двумя полуовальными разрезами высекают два фасциально-кожных лоскута. Если ампутацию выполняют по поводу сосудистых заболеваний, задний лоскут, имеющий лучшее кровоснабжение, выкраивают длинным; в остальных случаях используют передний, который отделяют от надкостницы и отбрасывают вверх. Затем высекают из апоневроза трехглавой мышцы задний лоскут согласно диаметру конечности. Мышцы пересекают немного дистальнее лоскутов кожи. Большеберцовую кость отпиливают наравне с основанием лоскута кожи, малоберцовую кость — на 2 см выше нее. Перевязывают сосуды, лезвием бритвы пересекают нервы на 4 см выше места перевязывания. Гребень большеберцовой кости закругляют. Нервы с помощью острого скальпеля укорачивают на 6 см. Задний апоневротический лоскут пришивают к основанию переднего фасциального-кожного лоскута. После наложения швов на кожу рубец образуется сзади на культе вне опорной поверхности. Культю иммобилизуют гипсовой повязкой в разогнутом положении на протяжении 2 недель.
Экзартикуляцию голени в коленном суставе выполняют только у ослабленных пациентов, которые не смогут пользоваться протезом. После сшивания сухожилий мышц — антагонистов бедра культя становится хорошо управляемой и не возникает контрактура, которая мешает сидеть во время передвижения в коляске.