Основными показаниями к ампутации конечностей являются — травма, нарушения кровоснабжения, злокачественные новообразования, хронический остеомиелит, опасные для жизни инфекции, врожденные деформации конечности у детей, необходимость улучшить функцию конечности и, очень редко, для косметического эффекта.
Подготовка к операции конечности
В случае травмы в первую очередь необходимо выяснить степень повреждения тканей и сосудов, чтобы узнать, можно ли спасти конечность. В случаях эмболии или атеросклероза возможно восстановление кровотока, если во время были проведены мероприятия по трансплантации или восстановлению периферических сосудов. В первую очередь — борьба с шоком, т.е. переливания крови или внутривенное введение растворов, пока состояние пациента не позволит произвести операцию. В случае сахарного диабета или прогрессирующего сосудистого заболевания необходимы медицинские мероприятия, направленные на коррекцию этих болезней. В случае локальной инфекции в месте предполагаемой ампутации, операция откладывается насколько возможно. При влажной гангрене обкладывание ноги льдом или сухим льдом в сочетании с наложением жгута прямо под местом предполагаемой ампутации может уменьшить степень распространения инфекции. Опасность газовой гангрены возникает при:
значительном нарушении артериального кровоснабжения конечности;
внутриартериальной окклюзии;
если не была проведена соответствующая обработка раны;
локализации инфекции в закрытом пространстве.
Наркоз при ампутации
При большинстве ампутаций нижних конечностей — спинномозговая анестезия; ингаляционный наркоз — при ампутации верхних конечностей, проводниковая или местная инфильтрационная анестезия — при ампутации пальцев кисти и стопы.
Методика ампутации конечностей
При ампутации верхней конечности пациент лежит на краю стола; рука вытянута и отведена до нужного положения. При ампутации нижней конечности нога может быть приподнята стерильными полотенцами за икру.
При отсутствии инфекции до наложения жгута, конечность поднимают для обеспечения венозного оттока. Жгут накладывают:
под коленом, если ампутация проводится на уровне голени или стопы;
высоко на бедро при ампутации на уровне колена или бедра;
выше локтя при ампутации на уровне предплечья.
В случае атеросклероза жгут не накладывают, есть опасность ухудшения кровоснабжения культи.
Техника операций
При малых ампутациях конечностей накладываются стерильные эластические бинты до основания пальцев. Кожу выше и ниже уровня ампутации обрабатывают обычными растворами антисептиков. При больших ампутациях конечность можно обернуть стерильной пластиковой пленкой, чтобы ассистент мог ее держать и менять положение по необходимости.
Разнообразие протезов расширило общепринятые понятия об уровнях ампутации. Хирург выбирает место ампутации в зависимости от возраста больного, рода его занятий, стремясь сохранить наибольшую длину конечности. Это особенно относится к верхней конечности.
Правило сохранения наибольшей длины не всегда относится к нижней конечности. Тем не менее, если возможно, всегда стараются сохранить колено, это повышает функциональную способность культи.
Учитывая то, что после закупорки поверхностных бедренных сосудов или бедренно-подколенного анастомоза, основным кровоснабжающим сосудом остается глубокая артерия бедра, место ампутации конечности выбирают с учетом адекватного кровоснабжения этим сосудом. Это, скорее всего, ампутация выше колена. По этой причине надмыщелковая ампутация считается наиболее частым местом при артериальной недостаточности, хотя по возможности, стараются ампутировать конечность ниже колена. Технически она выполняется довольно быстро и с наилучшим последующим заживлением. Коленная дизарикуляция и чрезмыщелковая ампутация представляют собой трудность и, в дальнейшем, затрудняет подбор и прикрепление протеза.
Правило сохранения наибольшей длины не относится к ампутации конечности ниже колена. Не рекомендуется оставлять длинную культю из-за ее плохой приспособляемости к протезу. Передний край большеберцовой кости обычно скашивается, необходимо достаточно тканей, соответствующих длинному заднему лоскуту, с хорошим кровоснабжением и способных прикрыть кость. Наилучшая длина кости 12 — 18 см. При дизартикуляции колена оставляют короткую культю ниже колена, что позволяет лучше прикрепить протез с помощью собственных коленных связок пациента. Особо следует заметить, что малоберцовая кость не приспособлена вынести давление протеза, что может причинить боль пациенту. Она ампутируется на 3 — 5 см выше большеберцовой кости, а при короткой культе ниже колена малоберцовую кость удаляют полностью.
Наиболее частым показателем для ампутации на уровне голеностопного сустава является травма. Наиболее удачной для протезирования является ампутация Syme, но для женщин она носит некоторые косметические неудобства. Общепринятое мнение, что наиболее удобным уровнем ампутации является чрезплюсневая ампутация. Если есть сосудистая недостаточность нижней конечности, ампутация конечности на уровне голеностопного сустава или стопы производится при наличии инфекции; заживление происходит плохо; обычно требуются повторные хирургические вмешательства.
Раньше оптимальным уровнем ампутации считалось соединение нижней и средней трети предплечья; теперь когда изобрели новые искусственные конечности, способные совершать пронацию и супинацию, появилась возможность сохранить наибольшую длину конечности. Длина так же важна при частичной или полной ампутации пальцев; желательно оставлять противодействующую поверхность большого пальца для возможности совершения хватательных движений, что лучше, чем протез. Любая длина культи предплечья предпочтительнее, чем ампутация конечности выше локтя, сохраняются в большей степени функции руки.
Желательно на конце культи верхней конечности оставлять рубец, тогда как протез закрепляется на латеральных поверхностях культи. Такой рубец на культе нижней конечности должен располагаться спереди или сзади. При малых ампутациях пальцев или стопы выкраиваются длинные ладонные или подошвенные лоскуты чтобы прикрыть культю толстой защитной подушкой из мягких тканей. При ампутации пальцев стопы предпочтительны разрезы в форме ракетки, их можно расширить вверх чтобы выделить плюсневые кости. Такие разрезы используются также при ампутации пальцев, если необходимо сохранить длину. Особенно это касается повреждений большого пальца. При разрезах в виде ракетки с удалением головки пястной или плюсневой кости придает конечности эстетичный вид, но при этом значительно укорачивает руку или ногу.
Для укрытия кости после ампутации необходима достаточная масса мягких тканей, но не чрезмерная, т.к. это может помешать прикреплению протеза. Артерии и вены перевязываются отдельно друг от друга. Нервы выделяются и пересекаются как можно выше. На 0,5 см от места пересечения больших нервов накладывают 2 зажима Кохера. Затем нерв пересекается на расстоянии от дистального зажима, нерв дважды лигируется шелком 00 дистальнее зажимов. Это предотвращает образование симптоматических невром. Резекцию кости производят на довольно высоком уровне, достаточном для сопоставления мягких тканей и образования массивного укрытия культи. Острые края кости стачиваются.
Фасция, в отличие от глубоких мышц, сопоставляются друг с другом неплотно прерывистыми шелковыми швами. При нагноении или значительном отделяемом — проточное дренирование. Если была проведена гильотинная ампутация конечности или инфекционный процесс прогрессирует, рану оставляют открытой с наложением вторичных швов позже, или — повторная ампутация конечности на более высоком уровне, который позволит наложить первичные швы.
Уход после ампутации конечности
На культю после ампутации конечности накладывают тугую, но не давящую ватномарлевую повязку, которую меняют каждые 24 часа, пока не спадет отечность. Сразу после операции регулируют уровень инсулина в крови (при диабете), культю приподнимают на нескольких подушках для снижения отека. Через 24—48 часов культю можно расположить на плоской поверхности, дальнейшее приподнятое положение ее может привести к сгибательной контрактуре. Для предотвращения контрактур во время операции можно использовать шины, но их снимают в раннем послеоперационном периоде, на 4-й — 5-й дни начинают гимнастику.
Гильотинная ампутация требует особого послеоперационного ухода. После операции на проксимальный участок кожи накладывают периферическое вытяжение для предотвращения сокращения краев кожи. Если после этого невозможно стянуть кожные края необходима кожная трансплантация.
Чем раньше начнется реабилитационный период, тем короче период постампутационной депрессии. Необходимо использование временного протеза как только снимают швы или в течение 2—3 недель в случае ампутации на уровне колена.
Немедленное использование протеза имеет массу преимуществ, таких как ускорение заживления и уменьшение постоперационных болей после ампутации конечности, предотвращение контрактур, уменьшение чисто психологических проблем, возвращение пациента домой или к работе гораздо раньше. Некоторые хирурги предпочитают немедленное наклеивание жесткой пластырной повязки поверх стерильных бинтов при ампутации ниже колена, до того как пациент покинет операционную. Через несколько дней после операции одевается протез. После снятия швов и заживления раны, одевается новый протез. После 10-дневного ношения второго протеза, одевается постоянный протез. Больной постоянно консультируется психотерапевтом в сочетании с упражнениями, направленными на укрепления разгибателей бедра и растяжение сгибателей и отводящих мышц бедра.
Если после операции не было немедленной примерки протеза, необходимо выполнять соответствующие упражнения, назначенные врачом. На культю и выше накладывают эластический бинт, который меняют каждые 4 часа. Перевязка после ампутации конечности производится каждый день. Культю нижней конечности не следует держать в приподнятом состоянии, чтобы избежать развития контрактур, а положение пронации на плоской поверхности может привести к бедренной или коленной контрактурам. Больной должен ходить на костылях или, опираясь на кресло на колесах. Хождение на протезах требует меньшей энергии больного, чем на костылях. При разных типах и размерах ампутации конечностей используются различные программы реабилитации, составленные хирургом, психотерапевтом и протезистом вместе.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.