Трахеотомия и трахеостомия

При нарушении внешнего дыхания показано неотложное оперативное вмеша­тельство: трахеотомия и трахеостомия.

Трахеотомия — рассечение трахеи для обеспечения немедленного доступа воз­духа в легкие, а также удаления инородных тел.

Трахеостомия — наложение наружного отверстия (свища) на трахею. Различают верхнюю трахеостомию, когда для доступа к трахее проводится разрез выше пере­шейка щитовидной железы, и нижнюю трахеостомию, когда операционный разрез проводят ниже указанного анатомического образования. Верхнюю трахеостомию выполняют преимущественно у взрослых, нижнюю — у детей.

Коникотомия — наложение отверстия (соустья) на гортань путем вскрытия щитовидно-перстневидной мембраны гортани.

Коникоцентез — создание чрескожных отверстий в гортани путем прокалывания щитовидно-перстневидной мембраны гортани.

Тиреотомия — наложение отверстия (соустья) на гортань путем вскрытия щито­видного хряща.

Крикотомия — операция наложения отверстия (соустья) на гортань путем вскры­тия перстневидного хряща.

Показания: механическая или секреторно-аспирационная непроходимость верх­них отделов дыхательных путей (стеноз гортани, вызванный инфекционным или травматическим отеком, травма области рта, глотки или гортани, новообразование верхних отделов дыхательных путей, паралич голосовых связок, инородные тела гор­тани и пр.) или проведение вспомогательной или искусственной вентиляции легких (при полиомиелите, столбняке, миастении, черепно-мозговых травмах и др.).

Положение больного: лежа на спине с валиком под лопатками. Голова пациента запрокинута назад в срединном положении.

Для проведения трахеостомии применяются специальные инструменты: острый крючок, расширитель трахеи, трахеостомическая канюля.

ВЕРХНЯЯ ТРАХЕОСТОМИЯ

Техника операции: разрез длиной 4—6 см проводят по средней линии шеи от кадыка вниз. Разрезают кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхнос­тную фасцию. Расположенную возле средней линии среднюю шейную вену смеша­ют в сторону или перерезают после перевязывания. Шейный апоневроз разрезают по желобоватому зонду, тупо раздвигают грудино-подъязычные и грудино-щитовидные мышцы и разводят их с помощью крючков. В поперечном направлении перерезают фасцию, фиксирующую перешеек щитовид­ной железы к перстневидному хрящу. Перешеек железы отводят вниз с помощью тупого крючка и оголяют кольца трахеи. С помошью однозубых крючков фиксиру­ют трахею: вкалывают в нее два крючка с обеих сторон от средней линии или одним крючком подхватывают перстневидный хрящ. Хирург берет в правую руку скальпель и кладет на латеральную поверхность лезвия указательный палец с таким расчетом, чтобы кончик ножа был свободным (не более 1 см). Это необходимо для того, чтобы случайно не разрезать заднюю стенку трахеи. Острие ножа направляют в сторону перстневидного хряша, чтобы не задеть перешеек железы. Быстрым движением скальпеля разрезают 2—3 кольца трахеи. В раскрытую с помошью расширителя рану трахеи вводят трахеостомическую канюлю. При этом ее щиток сначала нужно рас­положить в сагиттальной плоскости. После того как конец канюли войдет в трахею, щиток переводят во фронтальную плоскость, канюлю свободно продвигают назад и вниз. При правильном расположении канюли дыхание имеет характерный свистя­щий звук, становится ровным, асфиксия исчезает. После проведения гемостаза кож­ную рану зашивают 2—3 швами до канюли, которую фиксируют полосками марли, подвязанными к ушкам ее шитка и обведенными вокруг шеи.

Преимущества: хорошая доступность трахеи благодаря ее поверхностному рас­положению и отсутствию в этой области крупных сосудов.

Недостатки: близкое относительно перстневидного хряща и голосового аппа­рата расположение места разреза трахеи и канюли.

НИЖНЯЯ ТРАХЕОСТОМИЯ

Техника операции: разрез длиной 6—8 см проводят по средней линии от вырезки грудины вверх. Разрезают кожу, подкожную жировую клетчатку, по­верхностную фасцию и собственную фасцию шеи. В надгрудинном клетчаточном пространстве смещают вниз яремную венозную дугу (arcus venosus jugularis), защи­щая ее крючком. По зонду разрезают лопаточно-ключичную и внутреннюю шейную фасции, затем их края вместе с длинными мышцами гортани с помощью крючков разводят в стороны. Клетчатку перед трахеей проходят тупо, смешая в сторону ши­товидную артерию и одноименную вену. В нижнем углу раны возможно расположе­ние плечеголовного ствола (truncus brachiocephalicus), повреждение которого может вызвать смерть пациента. Дальнейшая тактика хирурга ничем не отличается от опи­санной выше при верхней трахеостомии.

Преимущества: не сопровождается трав­мами голосового аппарата гортани, редко воз­никает стеноз дыхательного горла.

Недостатки: риск повреждения плечего­ловного ствола, непарных сосудов шитовид­ной железы. Технически более сложная.

После трахеостомии канюлю оставляют в трахее до исчезновения явлений, затрудняю­щих дыхание. В случае закупорки слизью ка­нюлю очищают, вытягивая лишь внутреннюю трубку. После удаления канюли рану не за­шивают — она закрывается самостоятельно. Для профилактики рубцового сужения трахеи при длительном использовании канюли рекомендуется трахеостомия по Бьюрку; при этом на передней стенке второго и третьего колец трахеи выкраивается лоскут, на­правленный основанием вниз. Верхушка лоскута фиксируется кетгутовым швом к поверхностной фасции. После удаления канюли лоскут трахеи укладывают на место, что делает невозможным возникновение стеноза, а также избыточный рост грануляций. Это важно у детей, гак как у них узкая подгортанная щель.

Возможные осложнения трахеостомии:

—   ранение кровеносных сосудов;

—   потеря ориентирования в ране, уклонение в сторону от трахеи;

—   ранение сосудов основного пучка шеи:

—   возникновение внутритканевой эмфиземы при создании в трахее отверстия, превышающего поперечник трубки;

—   перегиб кольца трахеи и некроз этой области при создании в трахее отверс­тия, тесного для дыхательной трубки;

—   удушение или аспирационная пневмония в результате затекания крови вды­хательную трубку при недостаточном гемостазе;

—   введение дыхательной трубки под отслоенную дифтерийную пленку или сли­зистую оболочку трахеи.