Ампутация стопы

Ампутации стопы и экзартикуляции в области стопы выполняют с соблюдением опреде­ленных принципов:

• максимальное сохранение по­дошвенной поверхности кожи и ее чувст­вительности;
• сохранение активной функции разгибателей, сгибателей, пронаторов и су­пинаторов для равномерной нагрузки куль­ти стопы;
• обеспечение мобильности сус­тавов стопы.

Классические способы ампутации стопы пре­дусматривают выкраивание длинного по­дошвенного лоскута для закрытия культи с предварительной высокой резекцией костей. Такая техника операции обусловливает значительное укорочение стопы, поэтому для максимальной сохранности длины куль­ти или предотвращения ампутации применяют разные способы кожной пластики.

Экзартикуляция пальцев

Экзартикуляцию пальцев по Гаранжо начинают с разреза через подошвенно­-пальцевую складку. На уровне 1 пальца разрез подошвенной поверхности кожи про­водят дистально с таким расчетом, чтобы оставить лоскут кожи большей длины для закрытия большей по размерам головки первой плюсневой кости. На тыльной по­верхности пальцев вследствие неодинаковой сократительной способности кожи раз­рез имеет фестончастую линию. На каждом пальце выкраивают языко­видный лоскут. Оттянув крючком рассеченную кожу, при максимальном сгибании пальцев вскрывают сухожилия, связки, капсулу плюснефаланговых суставов. Пере­вязывают пальцевые артерии и пересекают пальцевые нервы. Для образования под­вижного рубца суставной хрящ не удаляют. Накладывают швы, вводят дренажи.

Ампутация стопы по Шарпу

Эту операцию выполняют на протяжении плюсневых костей с образованием двух лоскутов. Начинают операцию с формирования короткого тыль­ного кожно-фасциального лоскута. После этого перепиливают плюсне­вые кости и выкраивают длинный подошвенный лоскут, в состав которого включа­ют мышцы, сухожилия, фасцию, клетчатку. Перевязывают тыльную артерию стопы, медиальную подошвенную и латеральную подошвенные артерии, сопровождающие вены, обраба­тывают нервы. Сшивают над местом перепиливания кости кожные лоскуты. После­операционный рубец формируют на тыле стопы, на который при­ходится меньшая по сравнению с подошвой нагрузка. Культя стопы сохраняет физиологический сухожильно-мышечный баланс. Пациенты после такой операции не нуждаются в специальных протезах, а носят обычную обувь с вкладышами в пе­реднем отделе.

Ампутацию стопы по Лисфранку

Выполняется в плюсне-предплюсневом суставе выполняют с частичным сохранением проксимального основания второй и пятой плюсневых костей. Благодаря этому костная культя становится ровной. Кожные лоскуты проектируют так же, как при ампутации по Шарпу. Важным элементом операции является реинсерция конца сухожилия передней большеберцовой мышцы к тыльной поверхности плюсневых костей, что позволяет сохранить способность к активному разгибанию культи. Это предотвращает ее сгибание вследствие несба­лансированного действия трехглавой мышцы голени, в результате которого возникает чрезмерная нагрузка на передний отдел подошвенной поверхности культи и развиваются трофические язвы кожи. Такие пациенты должны пользоваться орто­педической обувью, которая крепится к голеностопному суставу высоким голени­щем и оснащена вкладышами.

Ампутацию стопы по Шопару

Эту ампутацию стопы выполняют по линии, проходящей через таран­но-ладьевидный сустав и пяточно-кубовидный сустав. Серьезным недо­статком такой культи является сгибательное положение, возникающее в результа­те несбалансированного действия пяточного сухожилия. Для противодействия выполняют внутрикостную фиксацию сухожилия передней большеберцовой мыш­цы к тыльной поверхности шейки таранной кости. При невозможности перемеще­ния проводят тенотомию пяточного сухожилия. Таким пациентам нужны протезы с фиксацией на уровне верхней трети голени.

Экзартикуляция стопы по Сайму

Этот вид ампутации стопы предусматривает одно- или двух­этапное удаление всех костей стопы, резекцию лодыжек и формирование культи на уровне суставной поверхности большеберцовой кости. Культю закрывают пригод­ным к значительным нагрузкам кожным лоскутом, сформированным из подошвен­ной поверхности пяточной кости. Укорочение конечности не превышает 5 см, по­этому человек может передвигаться на короткие расстояния без протеза (по кварти­ре). Недостатком такой культи является образование булавовидного утолщения.