Симптомы герпеса

Для симптомов герпеса харак­терны везикулярные высыпания на коже. Виремия с широкой диссеминацией или нейрогенная пере­дача, ведущая к менингоэнцефалиту, возникают редко. Хотя рас­пространение высыпаний при первичном и реци­дивирующем герпесе — общепризнанная характе­ристика инфекции, различить эти формы герпеса клинически часто невозможно и требуется выяс­нить наличие или отсутствие гомологичных типо­специфических антител в сыворотке.

Симптомы герпеса на коже, слизистых оболочках

Сыпь на слизистых представляют собой скопле­ния тонкостенных везикул на гиперемированном основании. Везикулы вскрываются, покрываются корочкой и заживают в течение 10 дней без рубца (если не присоединится вторич­ная бактериальная инфекция). У смуглых людей высыпания могут оставлять преходящую депиг­ментацию. Появлению высыпаний может пред­шествовать локальная легкая боль или жжение, а также сильная региональная боль невралгиче­ского характера. При вторичном инфицировании везикул необходим дифференциальный диагноз с импетиго. Высыпания склонны рецидивировать на том же самом месте, особенно на границе кожи и слизистой, но могут возникать и в лю­бом месте.

Первичный герпес, особенно у лиц со снижен­ным иммунитетом, изредка может проявляться ге­нерализованными везикулярными высыпаниями, при которых очаги мелкие и могут непрерывно возникать в течение 2-3 нед. Если системные на­рушения выражены нерезко, герпес приходится дифференцировать с ветряной оспой.

ВПГ способен инфицировать поврежденную кожу и ожоги. Первичные высыпания при симптомах герпеса также мо­гут появляться на внешне неповрежденной коже, например, на подбородке у страдающего герпети­ческим стоматитом грудного ребенка, у которого имеется слюнотечение; в этом случае везикулы единичные и разбросанные, а при рецидивирую­щем герпесе — расположены группами. При ин­фицировании кожи конечностей везикулы появ­ляются через 3 дня в месте травмы. Часто на­блюдается центростремительное распространение вдоль лимфатических сосудов, которое приводит к увеличению регионарных лимфоузлов; на прилежащей неповрежденной коже возникают разбросанные везикулы. Данное состояние может быть неправильно расценено как опоясывающий лишай, особенно при наличии невралгической боли, хотя высыпания выходят за границы дерматома. Заживление медленное, часто занимает 3 нед. Рецидивы симптомов герпеса в месте травмы возни­кают нередко и могут принимать буллезный ха­рактер. Борцы, а также медработники подвержены герпетической инфекции ссадин, которая извест­на как herpes gladiatorum. Герпетическая инфекция мелких травм вблизи ногтей, которая ведет к край­не болезненным, глубоким, распространяющимся очагам с везикулами, известна как герпетический панариций. Герпетический панариций разрешается самостоятельно в течение 3 нед. Сходные пора­жения пальцев возникают у детей с герпетическим гингивостоматитом, которые любят сосать пальцы. В подобных случаях следует исключить бактери­альную инфекцию. Вскрытие панариция противо­показано, поскольку может спровоцировать диссеминацию вируса.

Острый герпетический гингивостоматит. Первичный герпес полости рта — по-видимому, самая частая причина стоматита у детей 1-3 лет, также встречается у более старших детей и взрос­лых. Заболевание нередко начинается внезапно с боли во рту, слюнотечения, неприятного запаха, отказа от еды, лихорадки (обычно тем­пература достигает 40-40,6 °С). Лихорадка и раз­дражительность могут возникать за 2 дня до высыпаний в полости рта. Первичным элементом служит везикула, которую редко уда­ется увидеть, поскольку она быстро лопается. На месте лопнувшей везикулы возникает язва диаме­тром до 10 мм, покрытая желтовато-серой пленкой. Когда эта пленка отслаивается, от­крывается истинная язва. Высыпания могут рас­полагаться на любой части полости рта, однако чаще всего поражается язык и слизистая оболоч­ка щеки. Характерным симптомом герпеса служит острый гингивит (исключение — грудные дети). Гин­гивит может предшествовать появлению везикул. В большинстве случаев отмечается лимфаденит подчелюстных лимфатических узлов. Острая фаза симптомов герпеса длится 4-9 дней и проходит самостоятельно. Боль исчезает за 4 дня до зажив­ления язв. Иногда на ранних стадиях симптомов герпеса вовлекается область миндалин, при осмотре определяется экс­судат; такие случаи приходится дифференцировать с острым бактериальным тонзиллитом или энтеровирусной герпангиной. Отрицательные резуль­таты посевов на стрептококки группы А и другие патогенные бактерии, а также отсутствие реакции высыпаний на антибиотики позволяют исключить бактериальную инфекцию. Распространение везикул на слизистую щек и передний отдел полости рта нетипично для герпангины. Редким, по тяжелым осложнением герпетического гингиво-стоматита служит бактериемия, которую вызывают представители микрофлоры рта, такие как стрепто­кокки группы А.

Рецидивирующий стоматит и герпес лица

В типичном случае при рецидиве герпеса в полости рта образуется одна или несколько везикул, сгруп­пированных вблизи границы с кожей. Высыпания обычно сопровождаются локальной болью, покалы­ванием или зудом и существуют 3-7 дней. Систем­ные симптомы герпеса нехарактерны. Реже ограниченные высыпания находятся на нёбе и сопровождаются лихорадкой или локализуются на слизистой обо­лочке соприкасающейся с высыпаниями на губах. Тем не менее ВПГ не служит причиной рециди­вирующих афтозных язв. У некоторых больных генерализованный стоматит рецидивирует через 10 дней после рецидива симптомов герпеса губ или другой локализации и часто сопровождается появлением на коже полиморфной экссудативной эритемы. Ре­цидивирующий герпес — одна из частых причин рецидивирующей полиморфной экссуда­тивной эритемы.

Герпетическая экзема (вариолиформное высыпание) Капоши. Это наиболее тяжелое про­явление травматического герпеса, возникает вслед­ствие обширного инфицирования вирусом герпеса экзематозной кожи. Тяжесть герпетической экзе­мы непостоянна: в одних случаях поражение столь незначительно, что на него не обращают внимания, в других — приводит к смерти. Для первичного эпизода симптомов герпеса характерно внезапное появление множе­ства везикул на экзематозной кожи. Новые группы везикул продолжают возникать в течение 9 дней. На месте изолированных везикул позднее появля­ются группы, которые могут захватывать и при­лежащую здоровую кожу. Возможно массивное отслоение эпидермиса. В конце концов пораженная область покрывается корками и на­чинается эпителизация. Системные проявления выражены в различной степени, однако неред­ко температура повышается до 40,6 °С и сохраняется на этом уровне 7-10 дней. Рецидивы герпетической экземы возникают при хронических атопических заболеваниях кожи. Причинами смер­ти служат глубокие физиологические расстройства (из-за потери жидкости, электролитов, белков че­рез кожу), проникновение вируса в головной мозг, а также вторичная бактериальная инфекция, возбудителями которой обычно явля­ются стафилококки или стрептококки группы А. Дифференциальный диагноз проводят с вакци­нальной экземой; против последнего заболевания говорит отсутствие контакта с вирусом осповакцины, а также групповое расположение везикул, как при герпесе. Подтверждением симптомов герпеса служат данные осмотра и посева жидкости из везикул.

Герпетическое поражение глаз. Как пер­вичный, так и рецидивирующий герпес может проявляться конъюнктивитом или кератоконъюнктивитом. Конъюнктива выглядит полнокровной и отекшей, однако гнойных выделений из глаза нет или они незначительны. При первичном герпесе обычно увеличиваются и становятся болезненны­ми околоушные лимфоузлы. У новорож­денных и лиц со сниженным иммунитетом описа­ны катаракта, увеит и хориоретинит.

Поражение роговицы при симптомах герпеса может быть поверхност­ным (древовидная язва) или глубоким (дисковид­ный кератит). Древовидный кератит патогномоничен для герпетического поражения глаз. Предвари­тельный диагноз ставят по наличию на веках гер­петических везикул, для окончательного диагноза необходимо выделить вирус. Местное применение глюкокортикоидов усугубляет герпетическое пора­жение глаз. Дифференциальный диагноз симптомов герпеса проводят с высококонтагиозным эпидемическим кератоконьюнктивитом, который вызывается несколькими серотипами аденовирусов, а также с энтеровирусным конъюнктивитом. Рецидивирующая герпетическая инфекция роговицы ведет к образованию рубцов и снижению зрения.

Генитальный герпес встречается, главным образом, у подростков и молодежи. Основным его возбудителем служит ВПГ типа 2, заражение обыч­но происходит при половом контакте.

Хотя возможны попадание вируса герпеса на половые органы с рук и аутоинокуляция, гениталь­ный или ректальный герпес у ребенка служит осно­ванием для чуткого и острожного расспроса, чтобы исключить изнасилование. От 10 до 25% случаев первичного генитального герпеса вызывается ВПГ типа 1. Большинство же случаев рецидивирующего герпеса обусловлено ВПГ типа 2. При первичном генитальном герпесе, когда отсутствуют антитела к любому типу вируса, чаще наблюдаются увели­чение регионарных лимфоузлов, болез­ненное мочеиспускание и системные проявления, такие как лихорадка. У взрослых женщин везику­лы и язвы могут покрывать вульву и влагалище, однако местом первичной локализации инфекции служит шейка матки. Рецидивы симптомов герпеса — обычное явле­ние. Как первичный, так и рецидивирующий гер­пес часто протекает бессимптомно, однако вирус все равно выделяется и может заразить полового партнера или ребенка (при родах). У мужчин герпетические везику­лы и язвы обычно локализуются на головке, теле полового члена, на крайней плоти, из­редка на мошонке. Генитальный герпес — это фак­тор риска ВИЧ-инфекции.

Герпетическая инфекция ЦНС

ВПГ имеет склонность к поражению ЦНС. Оба типа виру­са метут вызывать менингоэнцефалит (как часть герпеса новорожденных). Течение первичного генитального герпеса, обычно вызванного ВПГ типа 2, может осложняться серозным менингитом. В СМЖ обнаруживается лимфоцитоз. От боль­ных удается выделить вирус. Серозный менингит склонен к самоизлечению. ВПГ типа 1 — нети­пичный возбудитель серозного менингита, однако он служит самой частой причиной смертельного спорадического энцефалита. Яркой чертой данного энцефалита является поражение лобных и темен­ных областей. Типичны лихорадка, периодическое помрачение сознания, головная боль, изменения личности, судорожные припадки, нарушения речи и очаговые неврологические расстройства. Без ле­чения летальность достигает 75%, а у выживших наблюдаются тяжелые остаточные явления. ВПГ вызывает большинство случаев рецидивирующего серозного менингита (менингит Молларе), что под­тверждается обнаружением ДНК вируса в СМЖ с помощью ПЦР.

Симптомы герпеса у лиц со сниженным иммунитетом

Необычно тяжелое течение герпетическая инфекция может принимать у целого ряда лиц, включая новорожденных; истощенных; Детей со злокачественными опухолями и другими состояниями, которые требуют иммуносупрессивной терапии; больных СПИДом; больных с ожогами; больных с первичными иммунодефицитами, особенно теми, при которых в основном страдает клеточное звено иммунитета. У детей, получающих противоопухолевое лечение или под­вергшихся трансплантации органов, риск тяжелой герпетической инфекции совпадает со временем максимального угнетения иммунитета. Наиболее часто встречается локальная и хроническая герпе­тическая инфекция полости рта или кожи, слизи­стой половых органов. В одних случаях наблюдаются типичные симптомы герпеса — везикулы и язвы, в дру­гих — поражение прогрессирует с формировани­ем обширных некротических болезненных эрозий либо возникают атипичные экзофитные образова­ния, напоминающие бородавки. Реже встречается воспаление слизистых оболочек, эзофагит, проктит и пневмонит. Самая тяжелая форма симптомов герпеса — диссемини­рованная инфекция, вовлекающая печень, легкие, надпочечники и ЦНС, обычно служит результа­том первичного герпеса у ребенка со сниженным иммунитетом. Заболевание напоминает сепсис: развивается лейкопения, гепатит, ДВС-синдром, лихорадка или гипотермия, при прогрессировании наступает смерть. Высыпания метут отсутствовать, ограничиваться слизистыми оболочками или быть широко распространенными, напоминая ветряную оспу. Данная форма герпетической инфекции со­провождается высокой летальностью даже при на­личии лечения.

Перинатальный герпес

Матери большинства инфицированных новорожденных были больны герпесом на момент родов, причем примерно у 75 % из них имелся ВПГ типа 2. Во время родов вирус выделяется в родовые пути у 0,2-0,4 % женщин, при генитальном герпесе данный показатель возрастает до 1-2%. Вероятность заражения новорожденного можно предсказать по форме генитального герпеса у матери. При первичном и первом генитальном герпесе (отсутствие антител к выделяемому типу вируса) частота инфекции у новорожденных до­стигает 33-50%. При рецидивирующем герпесе у матери риск для новорожденного составляет лишь 1-3%. Только у 15-20% женщин, чьи дети заболе­ли герпесом, в анамнезе есть указания на герпети­ческую инфекцию, и только у 25% беременных на момент родов имеются значимые признаки герпеса. По-видимому, кардиотокография повышает риск заражения, так, 40% новорожденных с герпесом во время родов на головку накладывали электроды.

Внутриутробное заражение герпесом проис­ходит редко, приблизительно в 5% случаев. Около 10% новорожденных заражаются после родов.

Симптомы герпеса при перинатальной инфекции проявляется на первом месяце жизни, в 9% случаев в 1-й день, в 40% — в 1-ю неделю. Существует три основных разновидности:

• локализованная инфекция кожи, глаза или полости рта;
• герпетическая инфекция ЦНС;
• диссеминированная инфекция.

Локали­зованная инфекция кожи, глаза или рта, а также диссеминированная инфекция в среднем возника­ют через 5-6 дней после родов, а локализованная инфекция ЦНС — позднее, в среднем через 8-12. Отличительная особенность симптомов герпеса новорожден­ных — везикулы или язвы на коже, вначале имеются лишь у 30-43 % детей; примерно у % больных кожные высыпания не появляются. Симптомы герпеса при поражении ЦНС (сонливость, плохое сосание, повышенная возбудимость, мышечная ги­потония и судороги) обнаруживаются у 48-79 % больных. В 7-14% случаев имеется лихорадка, в 5-19% — дыхательная недостаточность.

Особое внимание уделяют местам, на которые накладывались электроды для кардиотокографии (наличие пустул и везикул, устойчивых к анти­биотикам), и глазам (признаки герпетического кератоконъюнктивита). Локализованная инфекция без лечения примерно в 70% случаев переходит в инфекцию ЦНС или становится диссеминиро­ванной. Необходимо сократить типичную задерж­ку в 5-7 дней с постановкой диагноза герпеса ново­рожденных, если мы хотим улучшить его исход.

Герпес новорожденных следует предполагать у любого ребенка с подозрительными симптомами, чья мать или отец страдают или страдали генитальным герпесом. На симптомы герпеса новорожденных также указы­вает сепсис с отсутствием реакции на антибиотики, особенно если он сочетается с тромбоцитопенией, повышенной активностью ферментов печени, ДВС или ранним развитием пневмонита; лимфоцитарный менингит, возникший без видимых причин; гепа­тит, возникший без видимых причин; появление без видимых причин на коже везикул и пустул. Такие новорожденные должны получать лечение по пово­ду предположительной герпетической инфекции.

Ребенка, родившегося с синдромом врожденной инфекции, особенно с везикулами или рубцами на коже, хориоретинитом, микрофтальмией и микро­цефалией, необходимо обследовать на ВПГ, вирус Варицелла зостер и других возбудителей врожденных инфекций.

Вероятность летального исхода при симптомах герпеса, несмотря на ле­чение, возрастает при вовлечении ЦНС (6%) и при диссеминированной инфекции (31 %). Летальность выше при развитии комы, ДВС-синдрома или пнев­монита, а также у недоношенных. Риск осложнений у выживших повышают инфекция ЦНС или дис­семинированная инфекция, судороги, ВПГ типа 2 и частые кожные рецидивы.