Лечение герпеса

Основой лечения герпеса остается ацикловир, этот препарат есть аналогом пуриновых нуклеозидов.

Вирусная тимидинкиназа фосфорилирует ацикловир, который затем трифосфорилируется клеточными фермента­ми и действует как ингибитор вирусной ДНК-полимеразы, терминатор цепи ДНК. Штаммы ВПГ, лишенные тимидинкиназы, устойчивы к ацикло­виру.

Лечение генитального герпеса упростили два недавно лицензированных противогерпетических препарата. Валацикловир, пред­шественник ацикловира, и фамцикловир, предше­ственник пенцикловира, имеют отличную биодо­ступность при внутреннем приеме (55-80%) и в орга­низме превращаются в ацикловир и пенцикловир. Пенцикловир фосфорилируется вирусной тимидинкиназой, потом клеточными ферментами до трифосфата — ак­тивного вещества. Благодаря высокой адсорбции из ЖКТ эти препараты можно принимать реже, чем ацикловир. Однако простоте использования противостоит высокая стоимость по сравнению с генерическим ацикловиром. Продолжающиеся ис­пытания фамцикловира при сниженном имму­нитете показали, что более высокие дозы позво­ляют достичь того же уровня в крови, который дает внутривенное введение ацикловира, что позволяет проводить лечение герпеса и профилактику более тяжелых форм герпетической инфекции перорально.

ВПГ может быть устойчив к ацикловиру, в основном это встречается при сниженном иммунитете, которых лечили длительными или множественными прерывистыми курсами аци­кловира. Если, несмотря на лечение ацикловиром, герпетическая инфекция у человека со сниженным иммунитетом не излечивается или прогрессирует, вирус следует направить в специализированную лабораторию для исследования чувствительности. Пока не получен результат лабораторного иссле­дования (резистентностью к ацикловиру считается подавляющая концентрация выше 2 мкг/мл), луч­шая тактика лечения герпеса — введение фоскарнета внутривенно по 40 мг/кг через 8 ч. У фоскарнета имеются серьезные побочные эффекты азотемии, электролитных нарушений, анемии и гранулоцитопении. У детей фоскарнет не используется. При почечной недостаточности дозы ацикловира и фо­скарнета снижают.

Местное лечение ацикловиром герпеса полости рта и генитального герпеса укорачивает период вы­деления вируса, но мало влияет на симптомы, а по­тому не рекомендуется.

При герпетическом кератите для лечения герпеса обычно эффектив­но местное использование трифлуридина, видарабина и идоксуридина, но ни один из них не снижает частоту рецидивов. Глюкокортикоиды при местном применении усугубляют поражение глаз, поэтому их можно использовать в комбинации с про­тивовирусными средствами.

Дети с рецидивирующим гени­тальным герпесом или герпесом полости рта не­редко испытывают психологические затруднения; большую пользу в таких случаях приносят беседы с врачом или психологом.

Герпес кожи, слизистых. Больным с герпетическим стоматитом (в пределах 72 ч от появления высыпаний) назначают ацикловир внутрь по 15 мг/кг 5 раз/сутки (максимальная доза 1 г/сут) неделю. При первичном гер­песе состояние больных значительно улучшается, поскольку ослабляется слюнотечение, отек губы, боль, облегчается прием жидкости и пищи, кроме того высыпания исчезают быстрее. При рецидивах герпеса прием ацикловира дает скромные резуль­таты.

Очень важны симптоматическое лечение герпеса и под­держка. Полость рта следует промывать раствором цетилпиридиния хлорида 1:4000 или бензалкония хлорида 1:1000. Местные анестетики, такие как вязкий раствор лидокаина или таблетки бензокаи­на, использовать не следует, поскольку они лиша­ют чувствительности часть рта и повышают риск повреждения слизистой оболочки ребенком. Что­бы увеличить прием жидкости и пищи, напитки и блюда выбирают согласно пожеланиям ребенка. Если ребенок от всего отказывается, его часто уда­ется уговорить принимать ледяные жидкости или полужидкую пищу. Герпетическая экзема и стома­тит могут приводить к выраженному обезвожива­нию, шоку и гипопротеинемии, особенно у грудных детей, поэтому их лечение должно включать вну­тривенное введение воды, электролитов и белков.

Ацикловир не влияет на связанную с герпети­ческой инфекцией полиморфную экссудативную эритему. Подавление герпетической инфекции (например, генитального герпеса) с помощью химиопрофилактики предупреждает рецидивы поли­морфной экссудативной эритемы.

Хорошие результаты при герпетическом панари­ции и ректальном герпесе дает прием ацикловира внутрь.

Лечение генитального герпеса. У больных первичным генитальным герпесом, которые получали ацикло­вир внутрь, существенно уменьшились боль и зуд, быстрее образовывались корочки, сократилось время выделения вируса, реже появля­лись новые высыпания. У больных с рецидивирующим гени­тальным герпесом, которые получали ацикловир внутрь, быстрее заканчивалось выделение вируса и очаги заживали быстрее. Лечение первичного герпеса не предупреждает рецидивов. Тем не менее ежедневный профилактический прием ацикловира способен сократить число рецидивов и может при­меняться при тяжелых рецидивах.

При первичном генитальном герпесе в старшем подростковом и взрослом возрасте рекомендует­ся применять валацикловир или фамцикловир. Такой же эффективностью при лечении обладает ацикловир. Доза ацикловира для детей с первичным генитальным герпесом составляет 20 мг/кг/прием 4 раза/сутки, не должна превышать дозировок для взрослых. Детских дозировок валацикловира и фамцикловира не разработано.

Уменьшить боль при генитальном герпесе по­могают сидячие ванны. Местные подсушивающие средства тормозят заживление и могут способство­вать вторичной инфекции. При необходимости можно назначать анальгетики системно. Антибио­тики показаны лишь при вторичных бактериаль­ных инфекциях.

Инфекция ЦНС и диссеминированная ин­фекция. Препарат выбора при герпетическом энцефалите — ацикловир, который вводят в течение 12-21 дня. Ацикловир хорошо пере­носится. Наилучшие результаты дает раннее на­чало лечения. Прогноз лучше у больных до 30 лет, у тех, у кого расстройства сознания ограничились спутанностью. Симптоматическое лечение, на­правленное на то, чтобы снизить ВЧД, подавить судорожную активность и улучшить функцию ды­хания, требует условий отделения интенсивной терапии должно проводиться группой опытных специалистов.

При герпетической инфекции при сни­женном иммунитете для лечения рекомендуется использо­вать ацикловир (до 10 мг/кг вводится внутри­венно в течение часа; введения повторяют каждые 8 ч; длительность лечения герпеса зависит от реакции на препарат). При тяжелой и диссеминированной инфек­ции дозы лекарства для лечения герпеса увеличивают. При локализованном герпесе кожи, слизистых дозы можно уменьшить. Как только достигнуто улучшение, следует перейти на прием ацикловира внутрь. На период максимальной иммуносупрессии больным с антителами к ВПГ (подвергшимся транспланта­ции органов, костного мозга либо получающим индукционную химиотерапию по поводу лейкоза, лимфомы или солидной опухоли) можно назначить ацикловир внутрь по схеме для профилактики рецидивов генитального герпеса. Больным с иммуносупрессией (например, СПИД или первичный иммунодефицит) и часты­ми рецидивами герпеса положительные результа­ты приносит длительный прием препаратов для лечения герпеса внутрь. Детям со сниженным иммуни­тетом нельзя назначать валацикловир из-за тяже­лых побочных эффектов.

Перинатальные инфекции. Как при других тяжелых формах герпетической инфекции препа­рат выбора — ацикловир 20 мг/кг в/в через 8 ч 14-21 день. Такие высокие дозы ацикловира могут вызвать нейтропению. Новорожденных с герпетической инфек­цией следует помещать в интенсивную терапию, чтобы наблюдать за признаками диссе­минированной инфекции и инфекции ЦНС, кон­тролировать дыхание, бороться с судорожными припадками и поддерживать функцию важных органов. По предварительным данным, при герпетическом энцефалите новорожденным требуется длительное лечение (более 21 дня), пока результаты ПЦР со СМЖ не станут отрицатель­ными. Предварительные данные свидетельствуют, что ежедневный прием ацикловира через рот (по 300 мг/м2 трижды в день) подавляет частые рециди­вы герпеса кожи, связанные с плохим прогнозом, однако воздействие такого лечения на инфекцию ЦНС и отдаленный прогноз не доказано. После от­мены подавляющей терапии часто возникает реци­див. Длительное лечение герпеса приводит к нейтропении, в редких случаях — к селекции устойчивого к ацикловиру вируса герпеса.

Прогноз при лечении герпеса

Первичная локализованная герпети­ческая инфекция у больного без сопутствующих заболеваний обычно заканчивается самостоятельно за 1—2 недели. Летальность высока у новорож­денных с диссеминированным герпесом и у более старших грудных детей с тяжелыми нарушениями иммунитета или истощением. При менингоэнцефалите прогноз, касающийся жизни и тяжелых необ­ратимых последствий, осторожный. Ранняя диаг­ностика, своевременное лечение герпеса улучшают про­гноз. Возможны частые рецидивы, однако обычно они приводят лишь к временным неудобствам, за исключением герпетической инфекции глаз, ко­торая может вызвать рубцевание роговицы и сле­поту. Рецидивирующий герпес при нарушен­ном иммунитете представляет собой серьезную проблему. Рецидивы генитального герпеса причиняют серьезные неудобства и обусловливают психологические проблемы. Наиболее значимым осложнением всех разновидностей генитального герпеса служит заражение новорож­денного ребенка.