Применение УЗИ печени до сих пор является наиболее оптимальным способом для оценки внутренних структур и поверхностной текстуры органа.
Ультразвуковое оборудование приемлемого качества может быть достаточно доступным, и при наличии соответствующей подготовки и навыков врач-УЗИ сможет определить локализацию проблемы в брюшной полости и идентифицировать многие нарушения.
Что видно на УЗИ печени?
Большая часть печени может быть визуализирована через акустическое окно непосредственно за мечевидным отростком. Для получения качественного изображения может понадобиться надавливание при краниальном перемещении датчика из парамечевидного и подреберного доступа. Те участки, которые нельзя визуализировать через данный доступ, обычно можно увидеть при межреберном, подреберном или парамечевидном доступе. У большинства людей для визуализации участка печени, находящегося краниальнее правой почки, необходимо использовать акустическое окно в межреберном пространстве. При использовании датчика в межреберном пространстве следует избегать излишнего давления как на ребра, так и межреберное пространство, поскольку это вызовет у больного дискомфорт и может привести к его сопротивлению.
Норма УЗИ печени
В норме печеночная паренхима при ультразвуковом сканировании имеет крупнозернистую текстуру по всей глубине, которая лучше всего описывается как «гомогенно гетерогенная». Если сравнивать эхогенность печеночной паренхимы с эхогенностью паренхимы селезенки и почек, то эхогенность печени на УЗИ будет примерно посередине, будучи гипоэхогенной по сравнению с селезенкой и гиперэхогенной в сравнении с корковым веществом почки. У толстых людей провести сравнение эхогенности структуры печени с селезенкой сложно, особенно у больных с ожирением. У толстых людей наиболее удачной сравнительной структурой для оценки печеночной эхогенности на УЗИ выступает жировая ткань серповидной связки, которая является гиперэхогенной по сравнению с паренхимой печени. Деление печени у здорового больного на отдельные доли по фиссурам не представляется возможным за исключением тех случаев, когда имеет место выпот в брюшную полость. Границы печени на УЗИ обычно гладкие, с острыми краями.
Печеночная и воротная вены анэхогенны, имеют округлую форму в поперечной проекции. Однако поворот датчика на 90° растягивает сосуды, которые становятся похожи на сужающиеся и разветвляющиеся трубки. Воротные вены можно отличить от печеночных вен благодаря тому, что у них более толстые, гиперэхогенные стенки. Стенки печеночных вен сливаются с прилегающей паренхимой, и поэтому они неразличимы. Поперечная борозда (ворота печени — porta hepatis) окружена гиперэхогенным ободком из жировой и соединительной тканей. В норме артерии печени и внутрипеченочные желчные протоки при ультразвуковом сканировании обнаружить не удается.
Желчный пузырь в норме располагается правее срединной линии живота, он анэхогенен, округлой или продолговатой формы. Стенка желчного пузыря выглядит, как тонкий гиггерэхогенный ободок, или вовсе не обнаруживается. Вследствие акустического усиления (вследствие искажений при передаче УЗ- сигнала) передаваемые на изображении структуры, находящиеся ближе к желчному пузырю, выглядят, как гиперэхогенные области, по сравнению с примыкающей паренхимой. Обычно в просвете желчного пузыря находятся эхогенные остатки органических веществ (застоявшаяся желчь), и этому явлению не принято придавать клинического значения. У больного с анорексией в течение одного или двух предыдущих суток абсолютно нормально будет увидеть при исследовании увеличение объема желчного пузыря.
Заболевания, которые показывает УЗИ печени
Патологию печени можно выявить при помощи ультразвука лишь в том случае, если она ведет к изменениям размера, очертаний, границ или эхогенности печени на УЗИ.
УЗИ печени показывает изменения размера лишь в случаях значительного увеличения органа. Неестественно малые размеры печени обычно наблюдаются, когда не удается обнаружить этот орган при использовании обычных акустических окон.
Дифференциальным диагнозом при уменьшении размеров при УЗИ печени может быть гипоплазия (возникшая на фоне врожденного портосистемного шунта), цирроз или же вариант нормы. Другой причиной для сложности обнаружения печени может быть наличие диафрагмальной грыжи; однако, нужно быть предельно внимательным, чтобы при исследовании не допустить ошибку, приняв за грыжу зеркальное изображение-артефакт, возникающее при сканировании изгиба диафрагмы. Наличие генерализованной генатомегалии признается, когда значительная часть печени выходит за пределы реберной дуги, а ее края имеют округлую форму.
Наличие изменений в форме и границах печени являются важными признаками заболевания печени при проведении ультразвукового исследования. Эти изменения могут быть незначительны и едва заметны. Однако часто они являются единственным признаком патологии в тех случаях, когда диффузные или очаговые поражения паренхимы не повлияли на ее эхогенность. Иногда изменения в форме и границах печени можно заметить лишь благодаря искажению ее нормальных структур: смещению сосудов, желчного пузыря или желчного протока; появлению неровностей на обычно четком контуре на УЗИ печени и ее острых краях.
УЗИ печени показывает изменения эхогенности — они могут быть очаговыми или диффузными. Очаговые поражения заметить значительно легче, чем диффузные, при условии, что они значительно отличаются по эхогенности от соседних тканей и имеют достаточно крупные размеры. Диффузное поражение зачастую не будет обнаружено в случае незначительного изменения эхогенности паренхимы у крупных людей при использовании низкочастотного ультразвукового датчика или в том случае, когда обследование проводится в спешке, когда нет возможности провести подробное исследование. Проблему разной эхогенности и визуализации небольших поражений можно решить с использованием более высокочастотных ультразвуковых датчиков для УЗИ печени. Важной деталью с точки зрения диагностики и прогнозирования является локализация и количество поражений. Одно поражение, обнаруженное в печеночной ткани у старых людей, зачастую является доброкачественным образованием. Обнаружение множественных поражений по всей паренхиме указывает на менее благоприятный дифференциальный диагноз и ограничивает возможности хирургического вмешательства. Множественные поражения могут предполагать наличие нескольких патологических процессов.
Распространенные изменения эхогенности, которые показывает УЗИ печени обычно подразумевают наличие диффузного инфильтративного процесса. Эти патологии могут создавать картину как диффузной гиперэхогенности, так и диффузной гипоэхогенности всей паренхимы. Диффузные изменения в эхогенности печени на УЗИ могут считаться надежными только в крайних случаях; при этом эхогенность селезенки и коркового вещества почки должна быть в норме в целях точности сравнения. Дело усложняется еще и тем, что некоторые диффузные гепатопатии, такие как лимфома, инфекционный перитонит толстых людей, холангиогепатит, могут вообще не влиять на эхогенность печени. Диффузная гепатопатия, которую показывает УЗИ печени, сопровождающаяся увеличением эхогенности паренхимы печени, выявляется значительно проще, чем гепатопатия, которая приводит к гипоэхогенности паренхимы. Частично это связано с диффузным усилением акустического затенения (уменьшение яркости изображения с увеличением глубины проникновения ультразвукового сигнала), что часто происходит при многих заболеваниях, вызывающих появление гиперэхогенности печени. В подобных случаях паренхима будет более светлой на изображении, если находится ближе к датчику, и более темной, если отдельные участки печени удалены от него. Диффузная инфильтрация, которую показыает УЗИ печени, возникающая в результате сахарного диабета или липидоза печеночной ткани у толстых людей, либо гликоген, появляющийся при стероидных гепатопатиях (эндогенных и ятрогенных), все это делает печень гиперэхогенной и акустически плотной по сравнению с нормой. У толстых людей при ожирении липиды накапливаются в вакуолях гепатоцитов и синусоидальных клеток. Это приводит к тому, что печень становится гиперэхогенной в сравнении с жировой тканью серповидной связки, хотя и менее эхогенной и менее акустически плотной, чем при липидозе печени.
При проведении УЗИ печени важно помнить о том, что проявления злокачественных и доброкачественных изменений паренхимы печени могут быть очень похожи, нередко даже идентичны. Поэтому для установления этиологии заболевания требуется цитологическое или гистологическое исследование. С помощью тонкоигольной аспирационной биопсии и толстоигольной биопсии, проводимых под контролем ультразвука можно получить образец ткани для цитологического исследования и гистопатологической оценки.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.